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姑息医学概览 北京大学临床肿瘤学院 北京大学肿瘤医院 陈 钒 课程公用邮箱：hospicebj@ Password: chendaifu 请假及作业请发至： chenfan@ 疼痛的全貌 (Total Pain) 癌痛治疗中的体会和思考 病人忍痛的原因 外在的表象： 习惯于忍受疼痛，直到忍不住才用药 不按时按量用镇痛药 “是药三分毒”——“副作用的问题”？ 对吗啡的恐惧 想到“安乐死”（自杀）？ 。。。 患者内在：灵性（精神）问题 癌症如果治不好，癌痛是控制不了的！ 认为癌痛是不能完全控制的！最终会痛苦而死！ 吃吗啡是很危险的，有痛最好忍着！ 我这么努力治疗还是要死了，天理（上帝）何在？！ 癌痛自身的进展是恶性循环 长期的疼痛信号传递激活NMDA受体等途径，造成一系列的不良后果： 神经重塑 神经的逆向放电，出现自发性疼痛 疼痛的皮区分布界限紊乱 痛觉过敏 痛觉异常 拮抗阿片受体 由此造成难治性疼痛——恶性循环！ 慢性疼痛治疗的新理念 慢性疼痛是由两个恶性循环组成的疾病！ 因此： 越是忍痛，痛会越重，用药会更多 早期发现、早期控制可阻断这种恶性循环 对镇痛药的错误认识是造成慢性疼痛这一疾病的重要原因之一！ 身体依赖性，不等于成瘾 常发生于疼痛治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的躯体依赖性，突然中断用药时出现戒断症状。疼痛病人对阿片类药物产生躯体依赖性，是病人对镇痛治疗的需要，不影响继续合理使用阿片类止痛药。 精神依赖性，才是人们所说的成瘾 癌痛患者在疼痛治疗中发生精神依赖极为罕见 为何用强阿片治疗癌痛不易成瘾 1.循证医学的实证； 2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非为享受“欣快感”； （疼痛是成瘾的“天然拮抗剂”） 3.口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的形成； 4.医学监护的保障。 阿片类药物的优势 四全照顾－医学未来的方向 姑息医学（宁养医疗）团队努力实现对患者的四全照顾：即全人、全家、全程、全队。 姑息医疗团队与患者及家属建立良好的沟通渠道，通过电话、门诊、居家和病房探访服务等方式，更有效地持续性地帮助病人及家属；控制疼痛等症状，并提供心理、社会和精神（灵性）支持。 “四全照顾”的服务模式不仅适用于疼痛管理和姑息医学服务，也适用于所有慢性疾病的管理。随着医疗体制的进步，它必将推广延伸到整个医学服务领域。 “四全照顾” 代表着“以人为本”的未来医学模式。 疼痛是人类第五大生命指征 2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：正常人诞生时应为无痛状态，但是必须有痛觉，有痛觉被视为五大生命指征之一。 呼吸 血压 脉搏 体温 无痛状态 对于生命体征的评估要求——持续监测 癌痛是一定能够控制的！ 是我们的信念！ 作为医护人员，如果我们自己都不认为疼痛可以控制并为此努力，那我们的患者如何能有希望、并积极参与疼痛治疗？ 通过“四全照顾”和以“三阶梯镇痛”为主的多学科综合治疗方法，确实能够缓解癌痛。 要摒弃原来广泛存在的疼痛治疗错误观念。让癌痛不再可怕！ * * 失去社会地位 失去工作与收入 无法扮演家中角色 长期疲惫与失眠 感到无望 不成人形 Total Pain 身体上的痛源 癌病的症状 癌病以外原因造成的症状 治疗的副作用 虚弱造成的症状 沮丧 愤怒 焦虑 官僚作风 朋友不来看 未及早诊断 找不到医师 容易激怒 治疗失败 担忧家人 家庭经济问题 怕到医院或护理之家 失去尊严 无法控制自己身体 怕痛 怕死 灵性上不平安 对未来的不确定 对于癌痛的全面评估和干预不应只是躯体上的！（开药不是症状控制的全部！ ） “患者依从性差”不能作为忽视灵性问题的理由。 对于患者心理、社会、精神方面的痛苦也需要评价和帮助 要发挥同理心！用姑息医学“四全照顾”的服务方式去照顾癌痛患者！ 灵性照顾工作坊 患者、家人 ——医护 食欲不振，营养不良，睡眠障碍 ==》消瘦 工作能力下降或丧失 ==》活动能力下降 免疫力低下，易感 ==》疾病进展 药物的依赖感，对家人过度依赖 ==》丧失尊严 疼痛导致焦虑等负性情绪 ==》痛域下降 疼痛常导致对肿瘤的过度医疗 ==》浪费医疗资源 向亲友、环境“辐射”痛苦。。。 以上又加重了患者的疼痛感受——恶性循环！ 癌痛对患者的影响也是恶性循环 对“药物依赖性”的正确认识 重视阿片类镇痛药的不良反应 对不良反应的恐惧会影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药 要制定合理的个体化治疗方案 控制好不良反应才能最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用 防治不良反应与镇痛同样重要，是镇痛治疗计划的