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溃疡病的外科治疗 一．???? 概述 （一）? 溃疡病—胃十二指肠溃疡的总称。好发于胃小弯、窦部 十二指球部。 80% 可非手术治愈，20%需手术治疗。 C.波氏法(Polya)-----结肠后全部胃断端与空肠输入段对小弯侧吻合。吻合口距Treitz 韧带6-8cm。 D.莫氏法(Moynihan)----结肠前全部胃断端与空肠输入端对大弯侧吻合。近段空肠吻合口距Treitz韧带8-10cm。 毕罗I式: 优点：接近生理 胃肠道并发症少。 缺点：十二指肠溃疡有瘢痕、水肿、吻合时张力大、难吻合，不适用。切除胃范围不够，溃疡易复发。仅用于单纯胃溃疡病人 * * .?1.病因： (1) 胃酸过高: 激活了胃蛋白酶元—胃蛋白酶，引起自身消化。 胃酸增高原因： A.?? 分泌胃酸的壁细胞增多，可多2倍以上 B.??? 迷走神经--- 亢进（兴奋性增高）—促壁细胞泌酸 C.?? 胃泌素--- 排空过缓食物反复作用于胃窦部刺激G细胞促胃泌素分泌—促壁细胞分泌大量胃酸—胃溃疡 (2).幽门括约肌功能失调: 排空过快—十二指肠溃疡。排空过缓胃滞留易引起胃溃疡. (3).粘膜屏障受损: 粘膜和粘液受损, 与长期进食生冷硬和辛辣食物,长期饮酒有关. 2.主要表现: 胃溃疡---餐后痛 1/2—1小时开始，持续1—2小时，进饮食后疼痛缓解。 十二指肠溃疡---饥饿性疼痛，饭后3—4小时痛,为灼痛。如有并发症，有相应的症状。 3.治疗: 80% 经正规内科服药治疗和饮食调节可以治愈, 20%有并发症的溃疡病人需外科手术治疗。 (二).手术适应症 1.溃疡病并穿孔，出血，幽门梗阻，癌变。 2.经内科正规治疗无效的顽固性溃疡。胃溃疡经治疗4—6周无效，应在二次复发前手术，特别是45岁以上的病人 ,因易癌变(胃溃疡恶变率占5%,十二指肠溃疡恶变少见)。 二、胃十二指肠溃疡并急性穿孔 是溃疡病常见的严重并发症，多见于男性青壮年，居急腹症4位 （一）? 病因病理 1.???????? 病因: 原有溃疡病史，近期内加重，处于溃疡活动期 诱因：暴食，暴饮，情绪波动，过度疲劳，严重创伤，药物刺激（APC 四环素 磺胺类药物均可加重溃疡） 2．? 病理 活动性溃疡，逐渐向深部浸蚀，穿破浆膜层，胃肠液流入腹腔，引起化学性腹膜炎。好发于胃小弯，胃 窦，十二指肠球部的前壁。因后壁有胰腺等相邻组织粘连，不易引起腹膜炎。 胃肠液—腹腔—腹膜充血水肿，大量渗液—使有效循环血量骤减—脱水酸中毒—低血容量性休克6-8小时后细菌繁殖—细菌性腹膜炎—感染性休克 (二)、临床表现 1.???? 症状 (1).突发性上腹持续性刀割样剧痛，难以忍受，很快扩散到全腹，如穿孔小消化液沿右结肠旁沟至右下腹，引起右侧下腹剧痛。但仍以上腹为重。 (2).恶心呕吐: 早期为反射性呕吐，晚期麻痹性肠梗阻引起。 (3).休克: 早期因剧痛可引起神经源性休克,或低血容量性休克，晚期感染性休克。可出现面色苍白，出冷汗，肢冷，心慌气短，脉细速尿少，血压下降等症状。 1.???? 体征 (1).全身情况: 卷曲静卧，被动体位，表情痛苦，面色苍白，早期体温正常、晚期升高，可伴严重失水、感染、休克征象。 (2).腹部: 腹式呼吸消失，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张,以上腹为显，板状腹，叩有移浊。肠呜音减弱或消失。 气腹征：肝浊音界缩小或消失，腹立位平片提示膈下有游离气体(膈下可见新月形阴影) 腹穿: 可抽出含有胆汁浑浊液为十二指肠穿孔。 含食物残渣白色混浊液为胃穿孔。 3.???? 辅助检查 1).血常规: WBC中性粒细胞增加 正常值4---10x109/L ( 2).X线: 立位腹透或照片，可见膈下有游离气体。 (三)诊断与鉴别诊断 1.诊断 (1).病史及症状: 原有溃疡病史,近期加重，突发腹剧痛很快扩散到全腹。 (2).体征 有腹膜刺激征,有气腹征。可有休克。 (3).腹穿: 胃穿孔可抽出含食物残渣混浊液,十二指肠穿孔可抽出黄色混浊 液。 (4).腹立位平片: 膈下有游离气体。 2.鉴别诊断 (1)? 急性胰腺炎: 可因高脂饮食后,突发性上腹正中偏左持续性刀割样剧痛,伴恶心呕吐。但出现腹膜炎体征晚，无气腹征，腹穿:血性液(可查出高量淀粉酶)，查血尿淀粉酶增高。 (2)? 急性阑尾炎: 有转移性右下腹痛，腹痛程度要轻些，无板状腹及气腹征。如穿孔,腹膜炎出现比胃穿孔晚，压痛反跳痛以右下腹为甚。主要与小穿孔鉴别。 （四）治疗 1.非手术 (1).适应症: 饥饿时小穿孔，腹膜炎局限，无休克。 (2).方法 A.?? 体位: 半卧位，使腹腔液流入盆腔便于引流，以防膈下脓肿。 B.?