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监督备案号：惠州市房屋市政工程 施工安全监督手续申 报 表工程名称：工程地址：建设单位：(盖章)申报日期：惠州市施工安全监督总站制 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工程概况 工程名称 工程地址 工程类别 建筑面积 工程造价 结构类型 层数/幢数 开工日期 计划竣工日期 建设单位 全称 法定代表人 联系电话 （办公、手机） 项目负责人 联系电话 （办公、手机） 现场负责人 联系电话 （办公、手机） 勘察单位 全称 资质等级 证书号码 注册岩土工程师 注册资格证书号 设计单位 全称 资质等级 证书号码 注册建筑师 注册资格证书号 注册结构工程师 注册资格证书号 监理单位 全称 法定代表人 联系电话 （办公、手机） 资质等级 证书号码 施工单位 全称 资质等级 证书号码 安全生产许可证号 有效期 法定代表人 联系电话 （办公、手机） 现场负责人 联系电话 (办公、手机)总承包单位管理人员名单 岗位 姓名 性别 年龄 专业 职称 安全生产考核证书 联系合格证号 有效期 电话 企业法定代表人企业技术负责人企业分管安全负责人项目负责人项目技术负责人项目专职安全员项目专职安全员项目专职安全员监理单位管理人员名单 岗位 姓名