〔2016年一月包头眼底二科集团病例报告.pptxVIP

病例报告（2016-1-13）朝聚眼科医院 眼底2科 主讲人：孔新萍 报告章节患者 郭XX，女，36岁。第一次入院时间2015年5月28日主诉：双眼视物不清1年，右眼加重10天，左眼加重1天，以“双眼玻璃体出血 ”收入院。既往史：曾于2014年10月就诊于包头市眼科医院，诊断为“双眼色素膜炎”；2015年5月21日就诊于北京301医院；诊断为“双眼玻璃体出血”，建议手术治疗，因故未行。 报告章节视力：右眼：手动/眼前，左眼：0.03，眼科检查：双眼角膜透明、虹膜纹理清，未见节结；玻璃体腔团、絮状混浊；眼底窥不清；眼压Tn。辅助检查：眼部B超示：双眼玻璃体腔内可探及形状不规则片状及团状中等强度回声，球壁回声粗糙。右眼探及条索状强回声；左眼视盘隆起，近球壁可见膜状回声。 报告章节入院B超： 报告章节 术前相关化验结果均正常，结核抗体阴性，于2015年6月1日局麻强化下行“右眼玻璃体切割+曲安奈德染色+剥膜+激光+气液交换+10%C3F8注入术”；后于2015年6月10日局麻强化下行“左眼玻璃体切割+曲安奈德染色+激光+气液交换+10%C3F8注入术”。术中诊断“双眼视网膜裂孔，右眼视网膜前膜”，术后抗炎对症治疗，病情稳定出院，视力：右眼：0.5，左眼：0.2。 报告章节出院前复查B超：双眼球后段未见明显异常回声；（玻璃体腔气体残留） 报告章节 术后定期复查，于2015年6月29日因“右眼突然视物模糊1天”再次入院，入院B超：右眼玻璃体腔可见弥漫絮状回声，左眼玻璃体腔可见分布不均匀点状中强回声。 报告章节视力：右眼：指数/40cm，左眼：0.4，右眼眼睑无肿胀，泪点位正，结膜轻度充血，缝线在位，未见渗漏，角膜透明，前房轴深约2.5CT，边深约1CT，kp（-）房闪（+），虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶体轻度混浊，玻璃体腔可见弥漫性点状灰白色混浊，眼底窥不清；左眼同出院前；眼压Tn。 报告章节诊断为：右眼眼内炎、双眼玻切术后，于2016年6月29日急诊表麻下行“右眼玻璃体腔万古霉素注入术”，术中吸出0.1ml玻璃体腔液体行细菌培养，结果：普通及厌氧培养五日无细菌生长，术后抗炎对症治疗，病情稳定，视力：右眼0.6，左眼0.6,右眼玻璃体腔轻度混浊，眼底可见视盘边界清晰，血管走形正常，黄斑区光反不见，视网膜在位； 报告章节图为出院前B超 报告章节门诊定期复查，于2015年9月29日因“左眼反复视物模糊1月，加重3天”再次入院，入院视力：右眼0.8，左眼指数/20cm，右眼角膜清，轴深约2.5CT，房闪（-），瞳孔欠圆，直径约7mm，下方虹膜后粘连，晶体皮质轻度混浊，玻璃体混浊，眼底情况良；左眼球结膜混合充血，角膜清，前房轴深约2.5CT，房闪（+++），瞳孔圆，直径约7mm，药物性散大，晶体中央可见环形灰白色渗出，皮质混浊，颞下方后囊灰白色混浊，玻璃体腔可见大量灰白色点状混浊，眼底窥不清；眼压Tn，B超：右眼球内可见散在点状稍强回声，左眼球内弥漫性点状回声；诊断：左眼眼内炎、双眼玻切术后 报告章节图为入院B超 报告章节于急诊表麻下行“左眼玻璃体腔万古霉素注入术”，另行双眼结膜囊及玻璃体腔液体细菌培养，均无细菌生长。 报告章节入院期间予“注射用头孢哌酮钠3g+0.9%氯化钠注射液250ml，每日一次，静脉滴注”，意为抑制全身菌群的活性，2015年10月8日，患者诉右眼视力急剧下降，此时视力：右眼指数/10cm，右眼角膜下方可见少量大小不等KP（++），前房轴深约3.0CT，房闪（+++），瞳孔欠圆，直径约5×6mm，下方虹膜后粘连，晶体皮质轻度混浊，玻璃体弥漫性混浊，眼底窥不清；予右眼球侧注射地塞米松磷酸钠5mg+硫酸妥布霉素30mg，效果不佳；复查B超：右眼玻璃体腔内可探及密集的细点状回声，与球壁相连，球壁处并可见少量似膜状回声；左眼玻璃体可探及相对较少的弥漫性细点状回声； 报告章节 报告章节于当天表麻下行“右眼玻璃体腔万古霉素注入术”，诊断右眼眼内炎，术后视力有所改善，右眼0.2，左眼0.4，右眼角膜下方仍可见少量大小不等KP，前房轴深约3.0CT，房闪（++），瞳孔欠圆，直径约5×6mm，下方虹膜后粘连，晶状体皮质轻度混浊，玻璃体混浊明显减轻，眼底同前，左眼同前。追问病史患者否认全身疾病及及化验结果异常史，考虑眼内炎与全身情况有关，建议去综合医院进行全身检查或转往上级医院明确病因、诊断及进一步治疗。