妊娠期糖尿病个体化营养治疗的临床实践及循证依据.docVIP

?妊娠期糖尿病? 妊娠期糖尿病个体化营养治疗的临床实践及循证依据 李光辉张为远  随着国际妊娠合并糖尿病研究组（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ  该指南将证据等级描述为“强、中、弱、专家共识和证 Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ Ｄｉａｂｅｔｅｓ ａｎｄ Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ Ｓｔｕｄｙ 据不充分”以及“有条件做的”、“必须做的”等。“有 Ｇｒ０１ｌｐ，ＩＡＤＰＳＧ）推荐的妊娠期糖尿病（ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌ 条件做的”用于特殊情况，“必须做的”广泛应用于目 ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌＩｉｔｕｓ，ＧＤＭ）诊断标准［１３被逐渐采纳， 标人群。 将有更多孕妇被诊断为ＧＤＭ。因绝大多数ＧＤＭ 患者仅需合理的营养治疗即可使血糖控制满意。因 此，对日益增多的ＧＤＭ患者，如何给予科学的营养 治疗至关重要。但总体而言，产科医生对此缺乏经 验，相关循证依据也有限，现将ＧＤＭ营养治疗的临 床实践及循证依据介绍如下。 二、ＧＤＭ患者ＭＮＴ的目标和相关管理的循证 依据 ＧＤＭ的ＭＮＴ应以保证母亲和胎儿的最佳营 养状况、摄入足够能量、保证孕期适宜的体重增加、 达到并维持正常的血糖水平、避免发生酮症为目 标［７］。获得良好的血糖控制及满意的妊娠结局是 一、糖尿病医学营养治疗的历史概况 ‘ ＭＮＴ面临的挑战。尽管已有大量研究资料显示， “医学营养治疗（ｍｅｄｉｃａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ， ＧＤＭ孕妇良好的血糖控制与妊娠结局关系密切， ＭＮＴ）”是糖尿病预防、治疗和自我管理、教育的一 个重要组成部分，其实质即个体化营养治疗。１９７１ 但大多为观察性研究的结果。２００５年以后的２项 随机对照试验为ＧＤＭ营养治疗和管理提供了强有 年美国糖尿病学会（Ａｍ商ｃａｎ Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ａｓｓｏｄａｔｉｏｎ， 力的证据阻９。。一项是２００５年发表在《新英格兰医 ＡＤＡ）首次颁布了“糖尿病患者营养及饮食推荐原 学杂志》的澳大利亚孕妇碳水化合物不耐受试验 则”，１９９４年ＡＤＡ又率先提出ＭＮＴ的概念，旨在 （Ａｕｓｔｒａｌｉａｎ Ｃａｒｂｏｈｙｄｒａｔｅ Ｉｎｔｏｌｅｒａｎｃｅ Ｓｔｕｄｙ ｉｎ 更好的阐明营养治疗的重要性及工作流程［２］。 Ｐｒｅｇｎａｎｔ Ｗｏｍｅｎ Ｔｒｉａｌ，ＡＣＨＯＩＳ）［８］。该研究显 ２００２年，ＡＤＡ首次提出基于循证依据的糖尿病营 养供给标准，并制定出证据分级标准，指南标注的 “ＡＢＣＥ”的分级决定于循证证据的强度等级。Ａ级 指有组织完善、广泛、随机对照研究证据的明确支 持；Ｂ级指有组织完善的队列研究的支持性证据； Ｃ级指有较差的对照或非对照研究的支持性证据； Ｅ级指专家共识或临床经验［３］。２００６年ＡＤＡ强 调，糖尿病患者应接受注册营养师指导的个体化营 养治疗，以达到理想化的治疗目标［４］。２０１０年 ＡＤＡ强调由于ＭＮＴ可节省医疗花费并改善糖尿 病患者的临床结局，相关保险公司及其他医疗保障 应支付ＭＮＴ的费用也会降低［５］。２００８年美国膳 食学会“基于循证的ＧＤＭ营养实践指南蚍胡对推荐 示，干预组，包括营养咨询和胰岛素治疗（如需要）， 与常规管理组比较，严重的围产期合并症发生率明 显降低。另一项试验中，Ｌａｎｄｏｎ等［９１报道，对轻型 ＧＤＭ（空腹血浆血糖＜５．３ ｍｍ０１／Ｌ）患者进行膳食 干预及胰岛素治疗（需要时），可明显降低胎儿过度 增长、剖宫产率及子痫前期的发生率。在这２项研 究中，研究组孕期增重明显低于对照组。有证据显 示对普通超重、肥胖孕妇进行膳食干预和强化生活 方式管理，也可降低孕期增重过多及剖宫产率［１引。 这些研究似乎提示，对所有孕妇进行孕期体重监测 和控制，不失为明智而又经济的策略［１１１。 三、营养素的供给及相关推荐的依据 （一）能量摄入的推荐及孕期体重增长的目标 等级采用了不同于ＡＤＡ的“ＡＢＣＥ”证据等级系统， 根据美国医学科学院（Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ， ＤＯＩ：ｌＯ．３７６０／伽ａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７?９４０８．２０１１．０４．００２ １０Ｍ）２００９年修订的孕期增重推荐指南［１ ２１，孕期增 基金项目：北京市教委科研基地——科技创新平台（ＰＸＭｚ０１１一 重应基于孕前体重指数（ｂｏｄｙ ｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）。 ０１４２２６一０７一００００６４） 作者单位：１０００２６首都医科大学附属北京妇产医院产科 通信作者：张为远，Ｅｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｗｙ９９２ｌ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ 万方数据 孕期能量的增加主要用于维持胎儿增长及保证母儿 增加的营养需要。目前尚无充分证据显示，正常及 生堡垦兰堕堂垂查！！！！至！旦箜