不孕患者的诊疗流程资料.pptVIP

从临床实践规范不孕患者的诊疗流程 世界第一例试管婴儿的诞生 1978年1月25日 Louis Brown出生是不孕症治疗的里程碑，从细胞水平治疗不孕 获2010年诺贝尔奖 ART后出生婴儿在西方国家占1%，澳大利亚占2.7%（hum Reprod update 15:573-595,2009) 不孕症诊疗发生翻天覆地的变化 新技术层出不穷 新药物开发，促排卵药物，黄体支持，口服雌激素，促性腺激素，基因重组，促性腺激素释放激素激动剂，拮抗剂 对生殖内分泌理解逐渐加深，卵巢周期与月经周期不一致 治疗难点转移-卵巢功能衰退 不孕患者的诊疗程序发生相应变化 卵母细胞是生育的最重要因素 卵母细胞不能再生 女性生育随年龄增长下降 估计卵巢贮备是诊断的中心环节 一、病史 年龄，估计患者的生育力，卵巢贮备，治疗的效果 月经，估计患者排卵状况，生育时期及卵巢贮备 生育史 治疗经过 手术史 不孕与妇女年龄的关系 2. 月经 排卵状况，不排卵原因，生育分期，估计卵巢贮备 正常：大多有排卵，并非都有排卵 稀发：无排卵或排卵稀 月经周期缩短，不规律，高龄注意卵巢贮备下降 闭经： 绝大多数无排卵 生殖衰老月经变化的规律 妇女到中年，月经周期不规律标志着进入绝经过渡期。表现为开始月经周期缩短，然后进行性延长直至最后绝经 月经周期长度变化7天早期围绝径期标志 月经周期延长达60天作为晚期围绝径期开始的标准 晚生育期卵泡期平均缩短2-3天，周期规律，原因卵泡提前发育，由于FSH升高提前，不是卵泡发育过快，卵泡期短，排卵早 二、如何安排不孕患者的诊断流程 病史提示 不孕病因的发生频率：排卵障碍，输卵管梗阻，精液异常 检查是否创伤性 费用 不孕特殊检查-无创，简单，费用低 精液分析 首先除外男性因素，发生率高 超声：D3AFC，输卵管积水，巧囊，子宫肌瘤，腺肌瘤，卵巢囊肿，子宫畸形 激素测定：D3 FSH PCOS，闭经，卵巢贮备低 检查步骤 首先估计夫妻双方生育能力，精液，卵巢贮备 排卵障碍及其原因 输卵管状况 其它 第一步：精液分析 严格按照检查时间，异常复查3次 少弱精症，药物，IUI 无精症：区分生精障碍或梗阻，精浆生化，睾丸体积，质地，睾丸穿刺，有精子ICSI，无精AID，逆行射精 IUI或IVF 死精子：染色或低渗肿胀试验区分死精与不活动精子 第二步：卵巢储备的估计 不孕门诊女性患者首先检查，特别月经变化，高龄妇女 年龄，月经 D3 AFC D3 FSH， FSH上升在随机抽查健康妇女中平均40岁，不孕症中平均30岁 第三步：排卵障碍的诊断方法 病史：月经 排卵后孕酮水平上升：P，BBT，诊刮，宫颈粘液变化 排卵前LH峰 直接观察：超声 月经提示有无排卵 正常多有排卵，并非绝对，复苏周期23%无排卵 稀发 35天 排卵稀发或无排卵月经35~50天部分有排卵月经2~6月一般无排卵，部分有排卵 闭经患者大多无排卵 缩短注意卵巢功能减退 缩短又延长更年期 排卵后孕酮水平上升确定排卵 排卵后黄体形成，分泌孕酮，孕酮测定 黄体高峰期（月经前一周或排卵后1周） 孕酮水平 2.5ng/ml BBT双相3~4ng/ml 有排卵15ng/ml 黄体功能正常 BBT的评价 排卵后孕酮上升使体温升高，持续11~16天 在LH峰后2日，黄体酮4ng/ml 不同医生对BBT的解释不同 少数有排卵的妇女BBT单相 BBT估计的排卵日与LH峰和宫颈粘液不一致 BBT 的解释 分析1376正常有生育力的妇女，8496张BBT 以低温相体温平均值为基础，连续3天体温升高0.3F为有排卵 结果：双相88.7%单相11.3%11天24.0%16天4.2%11~16天60.5% F S 1983 39:640  LH峰值，基础值的3倍，上升10倍 LH峰通常持续48~50h LH峰出现在排卵前34~36h 一般卵泡在15mm以下不会出现LH峰临床妇科内分泌学与不孕P166 超声监测排卵 根据月经周期的时间决定首次超声检查时间，连续观察 根据卵泡的直径和生长速度的规律决定下次超声检查的时间，快速增长期1.3~2mm/d 成熟卵泡的直径个体间差异很大14~23mm 区分卵泡囊肿，必要时测定E2决定是否是生长的卵泡 诊断性刮宫分泌期内膜≠排卵 80例卵泡发育不良1/3闭锁，2/3LUF，但诊刮仍有56.7 ％分泌，仅33％增生，分泌期改变不能作为排卵的依据 部分PCOS出现以增生为主的混合型子宫内膜，高LH使部分颗粒细胞黄体化，12.8％分泌期变化 PCOS卵巢组织学检查，膜细胞和间质细胞黄素化，表示相当PCOS发生自身黄体化 排卵障碍诊断小结 月经正常，35～45天 大部分有排卵，2月～6月和闭