康复医学与康复病历的书写规范 2.pptVIP

举例： 一、主诉注意患者的主诉以“功能的障碍”表达出来。左侧肢体活动不灵半年余。 二、现病史1.时间 何时开始出现的功能障碍，至今已有多长时间。2.原因 功能障碍是缘于先天性或是外伤引起、疾病后遗症、心理精神刺激等还是原因不明？3.目前的功能状态 是处于稳定状态还是逐渐加重、减轻、时轻时重、时隐时现，其变化与何种因素有关，伴随何种症状？4.程度及影响（1）影单一障碍还是复合障碍？两种障碍之间有无相互影响？（2）对日常生活的影响，影响程度如何？（3）对职业工作的影响？（4）对社会生活或学习能力的影响？（5）对社会生活的影响5.矫治及适应情况有无康复治疗的经历，效果如何？现在有无使用矫形器具或进行环境调整？要注意患者功能障碍或残疾的发生、发展程度及 其影响，对残疾的适应情况。包含以下五个方面：时 间、原因、目前的功能状况、程度及影响、矫治及适 应情况。患者XXXX年X月X日下午4时，突感左侧肢体无 力、头晕，当时神志清楚，无头痛、呕吐，无大小便 失禁。急送当地医院，当时血压为200/120mmmHg， 头部CT示：“基底节脑出血”，经对症治疗一个月， 主要是脱水以及对症、支持疗法，病情逐渐稳定，但 肢体功能无明显恢复。出院后在家主要是口服药物治 疗，未行针灸及按摩治疗。肢体功能有轻度的提高， 扶拐可在室内短距离步行。目前患者ADL大部分可自理，但左肩关节半脱位，左足下垂、内翻，为进一步