心室起搏在充血性心力衰竭治疗..pptVIP

心室起搏在充血性心力衰竭治疗中的应用 福建省心血管病研究所 许春萱 前言 充血性心力衰竭（CHF）是临床上常见的一种综合征，多为器质性心脏病的终未阶段，生存期短，死亡率高。尽管药物治疗上有了很大进展，但难治性CHF患者的生活质量及预后不容乐观，近10年国内外学者对有明显左心功能不全且伴有心室内传导阻滞（IVCD）的CHF病人进行了双心室起搏（BVP）治疗的研究，取得了令人鼓舞的结果 一.心脏再同步化的前期工作--临床报道 1.房室再同步化 CHF患者存在着不同程度的房室电--机械不同步，早期的研究侧重于优化AV延迟的DDD治疗 。 Brecker 、Linde等观察到最佳AV延迟起搏时二尖瓣和三尖瓣返流现象均明显缩短，左右心室的充盈时间增加，心排出量也增多，但这种效果不能持久。认为DDD起搏及优化AV延迟时间对CHF病人没有长期的治疗效果。 2.心脏再同步化的初步研究 ：LBBB型IVCD对CHF病人有害的观念导致了起搏治疗向双室同步起搏的方向的变革 （1）Foster等对心外膜双心室起搏疗效进行评估：心房-双心室起搏较心房起搏 、心房右室起搏 、心房-左室起搏心脏指数增加，系统血管阻力下降 （2）Bakker等对12例窦性心律、伴有完全性LBBB的终末期CHF病人行双心室心外膜起搏 ，随访1年心功能明显改善，运动耐量增加，二尖瓣返流明显减少 （3）Daubert等报道了经静脉达冠状静脉窦起搏左室的研究结果，随访10.2±8.7个月：经静脉途径长期左室起搏是可行的，并且相当安全，对大部分病人来说长期疗效显著。这些初步结果大大推动了双心室起搏治疗CHF研究的深入开展 3.CHF伴AF病人的心脏再同步化的初步研究 ： （1）Leon等对20例因慢性房颤行房室结消融的严重CHF病人行BVP治疗 ，结果发现，BVP使这些病人的左室功能和CHF症状明显改善：NYHA级别提高29%，LVEF增加44%，LV舒张期直径降低6.5%，LV收缩末期直径降低8.5%，Minnesota生活质量评分提高33% （2）Leclercq C 等完成的一项随机、控制、交叉的临床试验显示，和传统的VVIR起搏相比，BVP能使伴慢性房颤和起搏时宽QRS波（≥200ms）的严重CHF病人6分钟步行距离增加9.3%，峰氧摄入增加13%，住院率下降85% 以上资料显示，BVP对房颤、宽QRS波的CHF病人同样有效 2.重要的随机对照的临床试验 1.心肌病多位点刺激（MUSTIC）研究 ：MUSTIC研究是一项随机对照多中心的临床研究，入选标准为：QRS波宽度＞150ms，射血分数＜35%，左室舒张末期内径＞60mm，NYHA III级的心肌病患者 （1）Linde C等报道，131例病人入选，75例完成试验，其中窦性心律42/67例，房颤33/64例。经12个月BVP治疗 （2）Duncan等则对其中34例窦性心律、LVEF＜35%、存在IVCD的亚组进行了分析，经12个月心房-双心室起搏治疗结果发现 ： 2.PATH-CHF试验 ：在多中心的PATH-CHF欧洲双心室起搏试验中短期（4周）的BVP可以改善QRS间期延长的严重CHF病人的血流动力学功能。而且进一步研究表明短期的BVP能显著提高这些患者的踏车试验时氧摄入量及6分钟步行距离，并且这种活动能力的改善在随后12个月的随访中仍然存在 3.VIGOR-CHF试验：随机多中心的VIGOR-CHF试验也对再同步治疗对CHF病人的左室重构进行了评价。它的一级终点是活动能力评价，二级终点是测量左室功能。6周起搏，患者的左室结构和功能都没有显著改善，12周起搏后，左房容积指数明显降低，左室收缩末期容积、左室收缩末期内径指数、左室舒张末期内径指数等均显著减少，左室收缩功能明显改善，二尖瓣返流等显著降低。 4.多中心InSync随机临床评价(MIRACLE)试验 ：MIRACLE是一项随机对照多中心的大型临床研究，选择具有以下条件的患者：缺血或非缺血性心肌病所引起的NYHA III-IV级 CHF、LVEF≤35%、左室舒张末期内径≥55mm、QRS波宽度≥130ms、6分钟步行距离≤450m、已接受良好的药物治疗 （1） Abraham等报道，45个中心的453例入选患者，随机分为对照组（未予起搏治疗）和BVP组，随访6个月： （2）St John Sutton等进一步报道了优化房室延迟+BVP对左室重构、左室收缩和舒张功能、二尖瓣返流等的影响。 5 多中心InSync ICD随机临床评价(MIRACLE ICD)试验：随机、双盲、平行控制的大型多中心MIRACLE ICD 试验主要评估BVP治疗对伴有心室不同步和具有ICD适应症的中到重度CHF的疗效。病人入选标准包括有ICD适应症及MIR