慢性心衰治疗..pptVIP

北京协和医院 曾勇 7、心脏再同步治疗（CRT）适应证的扩展及限制 心功能条件放宽 由NYHA III-IV及扩大到 NYHA II 级，EF≤35％ 对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调LBBB图形 LBBB图形：QRS时限≥130 ms 非LBBB图形：QRS≥150 ms 慢性心力衰竭的治疗新进展-伊伐布雷定 If 电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流, 它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率, 控制着连续动作电位的间隔 。 伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If 电流，降低窦房结节律, 由此减慢心率 。 特异性心脏起搏电流( If )抑制剂 IK、If、ICaL、ICaT 慢性心力衰竭的治疗新进展 窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征 窦性心律的HF-REF患者 在使用了ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量 心率仍然≥ 70 次/ 分 持续有症状（NYHA Ⅱ-Ⅳ级） 可加用伊伐布雷定（IIa类，B级） 应用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分 不良反应 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。 HF-REF的药物治疗——伊伐布雷定 适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级） 应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.5?1.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标 HF-REF的药物治疗——利尿剂 首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损 噻嗪类 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压 袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱 保钾利尿剂 作用机制 血管加压素V2受体拮抗剂 特点：排水不排钠 适应症 常规利尿剂抵抗 低钠血症患者 顽固性水肿 有肾功能损害倾向 新型利尿剂——托伐普坦 适应证（Ⅱa类，B级） 已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固 酮受体拮抗剂，而仍持续有症状 LVEF≤45% 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合 应用方法 0.125?0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半 已应用不宜轻易停用。 NYHAⅠ级不应用 HF-REF的药物治疗——地高辛 慢性HF-REF治疗流程—非药物治疗部分 ICD的一级预防 仍NYHA Ⅲ-Ⅳa级且LVEF≤35% 仍NYHAⅡ级 LVEF≤35% ICD一级预防 LVEF≤35% 窦律，LBBB且QRS≥130ms 窦律、非LBBB且QRS≥150ms 窦律，LBBB且QRS≥130ms 考虑CRT/CRT-D 终末期考虑LVAD和/或心脏移植 经优化药物治疗3-6个月 射血分数保留性心衰的治疗 积极控制血压 收缩压＜130/80mmHg（Ⅰ类，A级） 优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB。 应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(Ⅰ类，C级) 治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(ⅠC) 改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（Ⅱa类，C级） 治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗 可能有害而不予推荐的药物 （1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和 COX-2 抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。 总结：要点1-3 急行心衰或慢性心衰恶化 如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰 非急行心衰（心衰稳定期） 如Pro-BNP?125pg/ml 或BNP?35pg/ml：可以排除心衰 2、限盐及限水： 轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水 1、BNP和NT-pro BNP对心衰诊断的排除标准 3、伴液体滞留的心衰患者 首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂） 对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦 继以ACEI或β受体阻滞剂 并尽快使两药联用 一、改善预后的三种药物—“金三角” （Ⅰ类) 1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） 二、改善症状的药物 1、利尿剂（I类，C级） 2、地高辛(Ⅱa/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物 4、HF-REF的常用药物 总