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诸暨市中医医院急诊科气管插管术第一节 气管插管术适应证严重低氧血或高碳酸血，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开者。不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内容物或出血，有误吸危险者。下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差者。存在上呼吸道损伤狭窄阻塞气管食管瘘等严重影响正常呼吸者。患者忽然出现呼吸停止。 第二节 快速经皮气管造口术 一、适应症 经皮气管造口术适合于需要长时间机械通气的患者。 二、禁忌证 下列情况不宜经皮气管造口术： 已经紧急放置过气管造瘘管的患者。 有甲状腺肿大或触摸不到环状软骨的患者 造口部位皮肤感染的患者。 三、术前准备 让患者取气管造口术体位。 在患者肩下放一枕头或一卷毯子，使头颈部充分伸展。 抬高床头呈30°。 使用镇静剂和呼吸机控制患者呼吸，持续监测氧饱和度。 松开固定气管导管的胶布。 消毒颈前区域并铺巾。 四、操作方法 触摸标志性结构（甲状软骨、环状软骨）。最终导管应放在甲状软骨与第一气管环或第一与第二气管环之间。 自环状软骨下缘沿正中线做1~1.5cm皮肤切口。 沿切口用1％利多卡因及肾上腺素浸润麻醉。 将气管导管气囊放气，导管拔出1cm或拔至正好位于声带一下。 切开皮肤以后，用蚊嘴钳从垂直与水平方向分离至气管前间隙，再用手指尖在正中线轻轻分离气管，暴露环状软骨。如果遇到甲状腺应将其峡部向下推开。（注：切开皮肤也可在放置“J”形导丝之后进行）注意：一下步骤可以在支气管镜直视下操作，这有助于确定针、导丝、扩张器的穿入，并可检查气管造口管与气管隆突的相对位置。 再次向局部注射附加局麻药。用针从正中线向后向下穿刺，同时回抽注射器针栓。当针进入气管时，注射器内可见气泡。当针在气管内时，注射1ml利多卡因后拔出针。 用注射器抽取利多卡因后接于17G套管针上，按上述方法穿刺并确定气管内空气的位置。 当针尖进入气管后，让助手轻轻移动气管导管，以确保针未刺到气管导管。如果看见或感觉到针动，将针退回，让助手将导管往外拔。 当抽出气体后，拔出针芯，将外层套管送入数厘米，确保经套管能抽出气体。 经套管将“J”形导丝插入气管，拔去套管。导丝上的结节可提示导丝插入的深度。 经导丝插入11Fr扩张器并轻轻旋转以扩张气管穿刺口。保留到死，拔除扩张器。 按照引导导管上箭头所示的方向，经导丝插入8Fr引导管直至皮肤标志。将引导导管及导丝一起往气管内送，直至引导管的安全脊到达皮肤水平。调整引导管是期末段位于导丝近端的标志处。 开始逐渐扩张气管瘘口。 首先，经导丝及引导导管插入12Fr扩张器。 调整扩张器的位置，使扩张器的末端位于引导器的末端位于引导导管上唯一的定位标志处。 注意保持两者的相对关系，并作为一个整体通过旋转运动穿入气管，直至扩张器上的皮肤标志。通过反复几次的穿入与拔出以达到有效扩张气管瘘口的目的。 拔出蓝色扩张器，保留引导导管及导丝。 按照步骤12的方法，继续用大一型号的扩张器进行扩张。 将气管瘘口扩张至所需的找瘘管大小（24Fr、28Fr、32Fr及36Fr内径分别为6mm、7mm、8mm和9mm）。 选择合适的扩张器用于引导造瘘管（造瘘管内径为6mm用18Fr，7mm用21Fr，8mm用24Fr，9mm用28Fr）。 将造瘘管及扩张器涂润滑剂，把造瘘管套在扩张器上，使造瘘管顶端离扩张器顶端约2cm，确保气囊安全放气。 经引导导管及导丝将扩张器及造瘘管送至安全脊，再将他们作为一个整体穿入气管。一旦气囊进入气管，拔除蓝色的扩张器、引导导管及导丝。 将造瘘管送入至其凸缘。 接造瘘管与呼吸机，将气囊充气，检查通气情况，拔除气管导管。通过造瘘管吸引以检查有无出血。支气管镜可以用于检查造瘘管位置并帮助吸痰。 用尼龙线固定造瘘管，并系以绑带。 五、注意事项 详细掌握经皮气管造口术。 此项手术需要至少两位医师，一位负责看护病人生命体征，包括呼吸和循环状况，另一位医师执行手术。 如发生出血，用直接加压法止血。如果流血无法控制，必须采用外科手术切开止血。 在手术过程中钢丝受损，会影响手术进行。只有在下列情况可以继续进行： 受损部分仍可推进气管内； 仍有足够长度的钢丝未受损，如果钢丝无法复原，需再拆一组产品或钢丝。 第三节 环甲膜切开术 适应证 急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞患者，严重呼吸困难，来不及行气管切开时。 需行气管切开，但缺乏必要器械时。 禁忌证 一般无绝对禁忌症。 已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，一般不行环甲膜穿刺术。 操作方法 病人去枕仰卧位或半卧位。 以颈中线上甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间为环甲膜穿刺点。 穿刺部位消毒，带无菌手套，1％利多卡因局麻。危急情况下可直接穿刺。 以左手固定穿刺部位皮肤，右手持18号穿刺针垂直刺入，注意勿用力过猛，落空感觉出现表示针尖已进入喉腔。此时接10ml注射