医疗机构执业登记申请书.doc

医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） 明朝敬 （章） 组建负责人 王潮勋 　　　　（章） 登 记 号 (医疗机构代码) 申请日期 2013 年 10月15 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 医疗机构代码 按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写. 表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 表1服务对象 填写要求同4。 表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。 表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。 11、表3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、表3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、表4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、表5出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出 院 人 数 16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 表1 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登 记 号 （医疗机构代码） 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ 3 ） 隶属关系（1）中央属(2)省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区(盟)属 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ 4 ） 主管单位名称　　安阳市卫生局 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ 1 ） 医疗机构地址　　安阳市洹滨北路东段11号 电 话　0372-3159120 传 真　0372-3667120 4 5 5 0 0 0 邮政编码 法 定 代 表 人 姓名 明朝敬 性别□男□女 主 要 负 责 人 姓名 王潮勋 性别□男□女 出生年月1978.06 专业 出生年月1957.02 专业 中医 职务 职称 职务 职称　主治医师 最高学历　本科 最高学历　　中专 占地 900 m2 面积 建筑 1500m2 面积 建筑面积中 1200m2 业务用房面积 资金总计 100 万元 固定资金 50 万元 流动资金 50 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数　　20张 牙科诊椅数　　 备注 表2-1医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√” 诊疗科目 备注代码 诊疗科目