医疗机构执业许可证有效期延续.doc

医疗机构执业许可证有效期延续 申请书 申请单位 (章) 法定代表人 (主要负责人) (章) 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申 请 日 期 ： 年 月 日 福建省卫生厅制 填 表 说 明1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构时专用。 2．医疗机构代码?? 卫发规定。 ??? 3．表隶属关系? 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ??? 4．表所有制形式? 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．表服务对象? ?填写要求同4。 6．表法定代表人?? 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；，法定代表人姓名填写主要负责人。表3 在每项空格中填写相应项目的人数。 ．．表3康复治疗人员? 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 1. 表4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准填写。．表5出院者平均住院日数计算公式: 出院者占用总床日数/出院人数????27．表5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: ??? 上一年全年门诊医疗费用总数(元)/上一年全年门诊诊疗人次总数 ??? 门诊医疗费用包括:挂号费药费、检查治疗费等门诊收入?? 28．表5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: ??? 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)/上一年全年出院总人数 ??? 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 ?? 表? 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元)/出院者平均住院日 建筑面积： ㎡ 建筑面积中 业务用房面积 ： ㎡ 资金总计： 万元 固定资金： 万元 流动资金： 万元 注册资金： 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数： 张 牙科诊椅数： 张 备注： 表2 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 预防保健科 □07. 儿科 　 　 □07.01 新生儿专业 □02 全科医疗科 □07.02 小儿传染病专业 　 　 □07.03 小儿消化专业 □03. 内科 □07.04 小儿呼吸专业 □03.01 呼吸内科专业 □07.05 小儿心脏病专业 □03.02 消化内科专业 □07.06 小儿肾病专业 □03.03 神经内科专业 □07.07 小儿血液病专业 □03.04 心血管内科专业 □07.08 小儿神经病学专业 □03.04.01 心血管病介入 □07.09 小儿内分泌专业 □03.05 血液内科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □03.05.01 造血干细胞移植 □07.11 小儿免疫专业 □03.05.02 造血干细胞采集 □07.12 其他 □03.06 肾病内科专业 □03.07 内分泌专业 □08. 小儿外科 □03.08 免疫学专业 □08.01 小儿普通外科专业 □03.09 变态反应学专业 □08.02 小儿骨科专业 □03.10 老年病专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □03.11 其他 □08.04 小儿胸心外科专业 □04. 外科 □08.05 小儿神经外科专业 □04.01 普通外科专业 □08.06 其他 □04.01.01 肝脏移植项目 □04.01.02 胰腺移植项目 □09. 儿童保健科 □04.01.03 小肠移植项目 □09.01 儿童生长发育专业 □04.02 神经外科专业 □09.02 儿童营养专业 □04.03 骨科专业 □09.03 儿童心理卫生专业 □04.04 泌尿外科专业 □09.04 儿童五官保健专业 □04.04.01 肾脏移植项目 □09.05 儿童康复专业 □04.05 胸外科专业 □09.06 其他 □04.05.01 肺脏移植项目 □04.06