药品储存配送业务申请书.docVIP

附件： 受理编号： 委托（被委托）药品储存配送业务申请书 申请单位：（加盖公章） 填报日期： 受理部门： 受理日期： 表一 企业基本情况表 （委托药品储存、配送的药品经营企业填写） 申请单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 企业名称 注册地址 开办时间 年 月 日 上年度药品 销售额（万元） 《药品经营 许可证》编号 发证日期 年 月 日 有效期 年 月 日 《药品经营质量管理规范认证证书》编号 发证日期 年 月 日 有效期 年 月 日 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构 负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 仓库面积 申请委托范围 被委托 企业名称 许可证或营业执照编号 被委托企业注册地址（住所） 联系人 联系电话 表二 申报材料目录 （委托药品储存、配送的药品经营企业） 编号 材料内容 备注 1 《药品经营许可证》复印件（包括分支机构） 2 《药品经营质量管理规范认证证书》复印件 3 企业情况简介 4 企业人员情况（包括质