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ZiGong No.4 Hospital 心力衰竭（heart failure） 自贡市第四人民医院 心内科 易 勇 [概念] 各种心脏结构或功能性疾病引起心脏泵血减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床以肺循环和/或体循环淤血及组织血液灌注不足为主要特征。 心力衰竭（Heart failure）——伴临床症状的心功能不全。 心功能不全(Cardiac dysfunction)——器械检查心舒缩异常，但无临床表现。 [病因] 1、心肌收缩力减弱：缺血性、心肌病、心肌炎、代谢性（DM）。 2、后负荷（压力负荷）过重：主、肺动脉高血压，瓣膜狭窄。 3、前负荷（容量负荷）过重：瓣膜关闭不全，全身血容量过多。 4、心室收缩不协调：心肌局部缺血、室壁瘤等。 5、心室顺应性减低：心室肥厚、肥厚性心肌病。 [诱因] 80—90%心衰有诱因。 1、感染: 肺部感染 2、心律失常：快速房颤 3、血容量增多：钠、输液 4、过度劳累、情绪激动 5、治疗不当：洋地黄、降压药 6、其他因素：客观环境的剧变、水电解质紊乱、风湿活动、甲亢、贫血等。 [病理生理] （一）神经体液的改变及作用： 1、交感N兴奋：心肌耗氧↑，外周血管收缩。 2、RAS（Renin-Angiotensin System）： ATⅡ：心肌收缩力↑，外周血管收缩，内皮功能受损，心肌细胞和成纤维细胞增生。  醛固酮：水钠潴流，心肌间质纤维化↑，血管平滑肌增生。 3、心钠肽ANP和脑钠肽BNP 扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素和肾素-血管紧张素等的水钠潴留 与心衰的程度呈正相关，BNP可以用来心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别  4、血管加压素：缩血管，抗利尿，增血容量。 5、缓激肽：刺激一氧化氮生成，血管舒张。 6、内皮素：血管收缩，平滑肌增生等。  （二）心肌肥厚： 1、心肌细胞：适应不良性肥大，胚胎型异构蛋白表达。 结果：心肌细胞寿命↓，收缩功能↓。 2、心肌细胞外基质：胶原沉积和纤维化。 结果：心肌僵硬度↑，心肌电传导的各向异性↑。  （三）心室重塑：一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。临床上表现为心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变（横径增加呈球形）。 心衰的治疗：阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。 [心力衰竭的类型]★ 1、左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭： 2、急性心力衰竭和慢性心力衰竭： 3、收缩性心衰和舒张性心衰： 主动舒张功能障碍→Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外（冠心病） 心室肌的顺应性减退及充盈障碍（心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病） [心功能分级]：（NYHA分级） Ⅰ级：日常体力活动不受限。 No symptoms Ⅱ级：日常体力活动轻度受限。 Symptoms with moderate or marked levels of activity Ⅲ级：日常体力活动明显受限。 Symptoms with mild activity Ⅳ级：日常不能从事任何体力活动。 Symptoms at rest ACC/AHA 2009心衰指南分期 慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF） [流行病学] 过去以瓣膜病为主，近年冠心病、高血压比例上升。预后严重，5年存活率与肿瘤相仿。近年随治疗观念及手段进步有所好转。 [临床表现]★ 一、 左心衰竭： （肺淤血、心排血量降低） 1、呼吸困难：劳力性、端坐性、夜间阵发性、休息时、急性肺水肿。 2、咳嗽、咯痰、咯血等。 3、乏力、疲倦；头昏、记忆力下降；心悸；少尿等。 4、呼吸增快，肺部湿罗