河北省病历书写规范2013分析.ppt

基本要求 知情告知 住院病历书写内容及要求 基本要求 病历书写中几项记录格式要求 1.日期记录格式：应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。 2.时间记录格式：统一采用24小时计时制，时间记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。 基本要求 病历书写中几项记录格式要求 3.度量衡单位记录格式：统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用“mmHg”度单位要写“米(m)、厘米(cm、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”’等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。 基本要求 病历书写中几项记录格式要求 3.疾病分类编码和手术操作编码：疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 4.抢救记录补记格式：要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、出院记录（或死亡记录）、