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影像学诊断 常规的实验室检查对AD的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括 主动脉造影术 计算机体层摄影 (CT) 磁共振 (MRI) 经胸或经食管的超声心动图(UCG) 血管内超声。 主动脉造影 突出优点 是确诊AD首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95% 缺点 属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊 CT、MRI CT:其诊断AD敏感性为83%~94%,特异性为87%~100% MRI:对主动脉夹层患者的诊断敏感性和特异性与CTA接近,核磁所使用的增强剂无肾毒性;其缺点是扫描时间较长 经胸腔UCG或经食管TEE 经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%~85%,特异性为77% 食管超声心动图 (TEE) 目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法 ,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术 其诊断AD的敏感性达到98%~99%,特异性达77%~97% 血管内超声 血管内超声是最近发展的一项新技术 ,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。 诊断: 1、主动脉夹层(Stanford B型) 2、高血压3级 极高危组 3、双侧胸腔少量积液 诊断要点 ①高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 ②疼痛伴休克样证候 ,而血压反而升高或正常或稍降低 ③短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 ④突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 ⑤胸片显示主动脉增宽或外形不规则 ⑥本病确诊有赖于影像学诊断技术 鉴 别 诊 断 急性肺栓塞 急性心肌梗死 急腹症 治 疗 药物治疗 手术 血管内导管介入治疗 即 刻 处 理 ①监测血流动力学指标:血压、心率、心律及出入液量平衡 ②绝对卧床休息 ③强效镇静、镇痛 药 物 治 疗 AD的药物治疗的必要性 药物治疗是怀疑AD或确诊AD后能立即进行的治疗 对于无并发症的远端夹层疗效明确 ,不亚于外科治疗. 长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。 AD的药物治疗有二个主要目标 一是降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动脉壁压力尽可能低 二是抑制心脏左室收缩 ,降低dp/dt,使搏动性张力下降。 药物治疗 较理想的药物为 Β受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物 抗高血压作用的药物 钙通道阻滞剂 利尿剂控制血压 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 镇静剂 通便药 对症、支持治疗 手术 手术治疗指征 近端夹层分离首选手术治疗 远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗 进展的重要脏器损害 局部压迫症状 直径大于5厘米 动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成 ) 主动脉瓣反流 逆行进展至升主动脉 马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别。 急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术。近年来,血管腔内介入技术的迅速发展,使部分DeBakeyⅢ型患者经血管腔内介入疗法治愈。 手术 根部替换:Bentall术、David术、Cabrol术、 同种带瓣主动脉替换 升主动脉替换: Wheat术 弓部替换及象鼻手术:Elephant trunk 胸主动脉替换: 腹主动脉替换: 胸、腹主动脉替换: 全替换主动脉替换: 主动脉夹层内膜开窗术: 血管内导管介入治疗 优点 导管介入手术创伤小、恢复快 ,多数患者能耐受 避免了外科手术过程可能导致的一些并发症 导管介入治疗方法 对无导管介入禁忌症的B型夹层患者主要采取 近端破口未闭,有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口,阻断真假腔之间的血流交通 夹层进展迅速,夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者,用支架开放真腔及重要分枝血管 ,重建血运 近端破口难以通过带膜支架封闭,夹层继续扩展者,通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端,与真腔交通,改善重要脏器缺血,降低假腔压力,防止夹层延伸增大 对于有远端并发症的A型夹层患者 可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分 针对病史应考虑如何治疗? 主动脉夹层 普外二科教学查房 指导老师:刘老师 主查人: 病史 患者杨某,男,61岁 主诉:突发腰背部疼痛2天 现病史:自诉2天前无明显诱因突发胸部疼痛,疼痛剧烈,不可耐受,放射至腰背部,伴心悸、胸闷,伴频死感,恶心,呕吐,全身出冷汗,感四肢乏力,伴气促及呼吸困难,被急送至当地医院测量血压高,达180/150mmHg,检查后未明确诊断,考虑夹层形成可能,给予对症治疗(具体不详)后疼痛无明显好转,立即转至我院急诊科诊治。病程中
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