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ACR/EULAR 2009年RA诊断标准 类风关是现代医学病名,根据临床表现当属中医“痹证”、“痹病”、“风湿病”范畴。历代中医文献尙有多种病名称呼与RA相关。 历节:《金匮要略》“诸肢节疼痛,身体尫羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐。” 历节风:《诸病源候论》“历节风之状,短气,自汗出,历节疼痛不可忍,屈伸不得是也”。 “白虎病”、“白虎历节” 《济生方》“白虎历节……其痛彻骨,如虎之啮,故名白虎也”。 近代又称为“尫痹”、“顽痹”。 金实老师习医已五十载,于类风关证治小有心得,简言之:一个原则,六个要点。 一个原则: 以辩证为主结合辨病的治疗原则——辩证论治是基础 中医治疗的精髓在于辨证论治,从无一方包括百病,一病只限一方之说。证变方变,药随证转。 ——结合辨病治疗 中医病的特点:风湿痹阻骨节肌肉脉络。 西医病的特点:结缔组织自身免疫损害。 六个治疗要点: (一)、风湿相搏,当先发汗 《金匮》:“风湿相搏,一身尽痛,法当汗出而解。” 祛风除湿可贯穿使用于RA全过程,但不一定发表取汗。 发表取汗法适应证:RA初起,气候骤变,肿痛骤然加重。 功效:微微汗出,汗出痛减,可用一周,甚至一、二个月。 常用药:轻者羌、独、荆、防等,重者非麻黄、桂枝、细辛莫属。 (二)、病情活动多用清法 清法适应证(1)风湿热痹当清:急性活动常见关节红肿热痛,身热烦渴——风湿热痹 (2)肿痛急剧加重,ESR、RF明显上升,只要无明显寒象,即可作热证处理,亦当清。 功效:有利于抑制病势,缓解病情。 常用药:知母、生石膏、忍冬藤、丹皮、赤芍、黄柏、水牛角、鬼箭羽、黄芩、山梔、桑枝等。 (3)温清并用 急性活动期既有关节冷痛,畏寒喜温等寒象,又兼有发热烦渴,苔黄,ESR、RF明显升高等表现,应温清并用。 功效:减轻症状,控制病情。 常用药:桂枝、芍药、知母、制附片、黄柏、防风、灵仙、白芷、忍冬藤、寻骨风等。 (三)痹从络治,剔络和络 经络是气血津液运行的通道,也是邪气侵袭人体的途径。络脉有广义与狭义之分,广义的络脉泛指人体整个经络系统;狭义的络脉是指由十五络分出的网络全身的细微气血津液运行通道。 RA以小关节病变为主,滑膜炎为基本病理改变,血管翳,骨破坏,关节强直畸形,病情迀延反复,以上病变特点均与络病有关。 叶天士认为“久病入络”,“久痛入络”。 1、虫类剔络 叶天士:“败瘀凝痰,混处经络,须用虫类搜剔,以动物药使血无凝著,气可宣通。” 吴鞠通:“以食血之虫,飞者走络中气血,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破”。 除去部分珍稀保护动物,价格昂贵,药源稀少动物,作用缓和,食疗动物药。 常用药:全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇、白花蛇、地鳖虫、穿山甲、水蛭、僵蚕、蛴螬、蜣螂、蜂房、虎骨、豹骨、狗骨、鹿角片、鹿角胶、晚蚕砂、蚂蚁、壁虎等。 《本草纲目》52巻,记载动物药243种,其中有关袪风除湿,活血通络,治痹定痛药物45味。 《中华本草》记载袪风湿,治痹痛的动物药100余种。 按动物来源分类涉及哺乳动物,节肢动物,环节动物、爬行动物、两栖动物、鱼类、鸟类等。 上述药物各具特性,宜辨证选用。 动物药应用要点: 辨证选药 合理配伍,协同增效,切忌堆砌组方。 审察利弊,减少毒副作用。 2、化瘀通络 血络痹阻,不通则痛,当化瘀通络。 RA病期与瘀血关系:早期瘀滞、中期瘀结、晚期瘀积。 常用药:桃仁、红花、全当归、川芎、莪术、三棱、鬼箭羽、路路通、虎杖及地鳖虫、全蝎、水蛭等虫类药。 3、化痰开络 RA病期与痰关系:早期痰湿,中期痰浊,晚期老痰顽痰。 常用药:南星、白芥子、半夏、茯苓、苍术、白附子、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、僵蚕、地龙、全蝎、蚕砂等虫类药。 4、藤类入络 藤类緾绕蔓延,无所不至。《本草便读》:“凡藤类之属,皆可通经入络”。 常用药:鸡血藤、忍冬藤、大血藤、络石藤、海风藤、青风藤、雷公藤等。各具特点,选择使用。 5、养血和络 《医学心悟》:痹者“散风为主,而以除寒袪湿佐之,大抵参以补血之剂,所谓治风先治血,血行风自灭也。” 常用药:当归、川芎、芍药、地黄、阿胶、鹿角胶、龟板胶等。 个人体会:治血强于补肾。 (四)疼痛剧烈,强力定痛。 常用药:川草乌、穿山甲、徐长卿、马钱子、细辛、芍药、玄胡、及全蝎、蜈蚣、穿山甲等虫类药。 上药各具特点,多有毒副作用,注意用法用量。 (五)根据病位,药物引经。 上肢:桂枝、羌活、姜黄。 下肢:独活、牛膝、木瓜 颈项:葛根、伸筋草、桂枝 腰部:桑寄生、续断、杜仲 小关节:土贝母、猫眼草、灵仙 (六)根据症状特点,审因论治 风邪:关节疼痛,游走不定,或有寒热表证——药用荆芥、防风、白芷、藁本、秦艽、海风藤、寻骨风。 寒邪:关节冷痛,得温痛减,筋脉拘急——药用桂枝、麻黄、细辛、生姜、附子、川草乌
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