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2014年度医保政策解读 为了便于我院医务人员、医保经办人员熟悉医保政策，规避风险，结合我院实际，对2014年度医保政策作以下解读。 关于医保工作意义 医保基金属于国家财产（政府有补贴和投入），各级政府、医疗机构、参保人员有义务和责任确保其良好运行，直接涉及到民生保障、关系医院生存发展、体现政府职能，具有社会效益和经济效益的显著特征。 关于医保协议书的签订 共8个：一个主协议和七个补充协议，分别是 主协议：成都市医保保险定点医疗机构服务协议书 补充协议：1、付费总额控制管理指标 2、门诊统筹服务 3、外伤医疗服务 4、中医诊疗项目服务 5、医疗费用初审前移服务 6、大病医疗互助保险补充服务 7、城乡居民大病保险服务 对协议书的解读 1、主协议：明确双方的共同守则和权利义务。其中乙方义务中对诊疗范围、人员资质、规范服务、医保管理（涉及建立管理制度、机构，票据管理、服务管理、培训学习、咨询宣传等方面）有明确规定。 2、明确管理原则：以收定支，收支平衡，略有结余。实施总控管理考核指标：次均支付费用、人次人头比、在床率、床位使用率、平均住院天数、药占比等。 明确了督查的形式：巡查、抽查、突击专项检查等，并要求乙方对检查必须确认。 对乙方的药品、耗材购销台账作出明确要求并备查。 医保支付类别：我院按项目付费，界定我院开展的医疗服务种类为门诊、门统、住院、健康检查、犬伤门诊。 就医管理：从入院到出院的各个步骤作出详细规定，涉及到医疗质量的方方面面，明确医院负有身份识别责任，票据、清单、处方、医嘱、检查报告、治疗记录、病程记录七相符。 对诊疗、药品项目的明确界定：其中抗菌药物使用规定住院小于60%，门诊小于20%。对接受抗生素治疗者生物送检率大于30%；出院带药只能提供与疾病相关的药品，急性病小于7天内，慢性病小于15天内，门诊小于7日量，急诊小于3日量，慢病需做特殊标记（如在处方上注明“慢病”）。 明确乙方应采用信息化管理，实行电子处方和病历，参保人员入院后三天内完成入院信息录入，实时传输医保数据。 明确我院按服务项目付费：所有项目、价格应符合物价收费标准，执行标准为《2003年成都市医疗服务价格标准》。 住院押金的收取不得低于起付线，即城乡参保人员大于100元，城职参保人员大于160元。 费用结算的期限：每月1-5日清算，清算申请发出后的8个工作日内，向甲方提交报账资料（出院证、结算表、票据）每月15日前报结算汇总表。 费用审核：智能网审完成后5个工作日内进行申诉，提供文字说明、检查报告等材料供甲方人工复审参考，逾期视为认可扣款，复审申诉均在5个工作日内。 费用拨付：总控采取月度控制、按月结算、超控缓拨、季度考核、分担机制、年终清算的原则，对已通过的费用30个工作日内拨付。 明确医疗事故产生的相关医疗费用甲方不予支付。 违约责任：根据违约程度、数量、金额给予限期整改、暂停拨付、拒付费用、终止协议等处理措施。其中拒付费用中明确：（1）未取得或已被取消医师资格的医生所发生的医疗费用； 高于非参保人员收费标准的； 未按《病历书写规范》书写的记录病历的； 对于违反及相符行为的给予1-3倍的扣款； （5）终止协议两个月标准：发现冒名就诊两次、收集滞留参保人员医疗卡累计两次以上，在床率低于50%，违反七相符涉及单笔金额1000—2000元或累计3000—5000元的，以不正当手段招揽、截流患者的，串换医保项目金额100元以下的。 总控指标解读 （一）、2013年度总控指标情况： 1.城乡医保：我院次均住院费用1509元，次均医保报账支付1208元；我市乡镇卫生院次均费用1295元，次均医保报账支付965元；成都市三圈层同级别次均费用1438元，次均医保报账支付1032元。 众康医院次均住院费用1602元，次均医保报账支付1157元；我市私立医院次均费用2687元，次均医保报账支付1543元；成都市三圈层同级别次均费用2403元，次均医保报账支付1582元。 2.城职医保：我院次均住院费用1629元，次均医保报账支付1375元；我市乡镇卫生院次均费用1711元，次均医保报账支付1390元；成都市三圈层同级别次均费用1808元，次均医保报账支付1387元。 众康医院次均住院费用2278元，次均医保报账支付1871元；我市私立医院次均费用2892元，次均医保报账支付2315元；成都市三圈层同级别次均费用2773元，次均医保报账支付2191元。 3.我院床位使用率127.98%，众康医院101.78%。 4.自费率我院6.99%，我市乡镇卫生院平均11.32%，控制指标应小于8%；众康医院11.78%，