内科学-肝硬化.ppt

1．阐述肝硬化腹水的形成与哪些因素有关? 2．简述失代偿期肝硬化的临床表现及诊断依据。 3. 肝硬化并发症治疗方法 CT和MRI： 更直观清晰准确 8、胃镜检查：直接观察，有曲张静脉即可诊断门静脉高压（病变、程度、出血风险、治疗）。 胃底静脉曲张  食管静脉曲张 a b 门脉高压性大肠病 9、肝组织活检（确诊和鉴别价值 ） 10、腹腔镜检查（不是必须） 直接观察肝脾等改变，直视下作穿刺活组织检查. 11、腹水检查： 所有新出现腹腔积液者或腹腔积液者病情突然变化都应做腹水检查（颜色、比重、蛋白含量、细胞分类、细菌培养等；血清－腹水白蛋白梯度(SAAG) 11g/L 提示腹腔积液由肝硬化门脉高压所致）。 12、门静脉测压：评价药物降门脉压力疗效金标准（正常值5mmHg，10 mmHg为门静脉高压。 ）。 临床生化项目 分 数 1 2 3 肝性脑病(期) 无 1－2级 3－4级 腹水 无 轻 中－重 血清胆红素(umol/L) 34 34－51 51 血清白蛋白(g/L) ≥35 28－34 28 凝血酶原时间(秒) ≤14 15-17 ≥18 A级 =6分 B级 7－9分 C级 =10分 肝硬化Child-Pugh分级 【鉴别诊断】： （一）与腹水和腹部膨隆疾病鉴别： 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、尿毒症、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿。 （二）与肝脾肿大的疾病鉴别： 慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、华支睾吸虫病、肝包虫病、某些累及肝的代谢性疾病和血液病等。 （三）肝硬化并发症的鉴别： 1、上消化道出血与消化性溃疡、贲门粘膜撕裂伤、胃癌鉴别； 2、肝性脑病与低血糖、酮症酸中毒、尿毒症鉴别； 3、肝肾综合征与肾脏疾病鉴别； 4、肝肺综合症与肺部疾病鉴别； 无逆转肝硬化治疗方法； 代偿期：对病因进行治疗，保护肝功能，预防肝癌，延长代偿期。 失代偿期：改善肝脏功能、对症治疗、防治并发症、延缓对肝移植需求。 【治 疗】 （一）保护改善肝功能： 1、去除减轻病因 （1）抗HBV治疗：阿德福韦、恩替卡韦、替米夫定、拉米夫定等，失代偿期应长期给与口服核苷类抗HBV治疗，不用干扰素。 （ 2012亚太地区慢性乙型肝炎治疗共识：初治患者可采用常规干扰素5～10?MU，每周3次[IB] 或Peg-IFNα-2a?180?μg或Peg-IFN-a2b1～1.5μg/Kg，每周1次（ⅠA）； 或恩替卡韦0.5?mg，每日1次（ⅠA）； 或替诺福韦300?mg，每日1次（ⅠA）； 或阿德福韦10?mg，每日1次（ⅠB）； 或替比夫定600?mg，每日1次（ⅠB）； 或拉米夫定100?mg，每日1次（ⅠB）。 也可选用胸腺素α?1.6?mg，每周2次，（ⅠB）。 恩替卡韦和替诺福韦是优先推荐的选择。） （2）抗HCV治疗：适用于代偿期，聚乙二醇干扰素α+利巴韦林；失代偿期不宜。 （3）针对其他病因治疗：禁酒、解除胆道梗阻等 2、避免损伤肝脏药物： 3、维护肠内营养：对维护肝功能、防止肠源性感染重要，给与营养丰富、富含维生素的易消化食物，有肝性脑病者限制蛋白质摄入。 4、保护肝细胞： 护肝药物虽有一定药理学基础，普遍缺乏循证医学证据，过多使用加重肝脏负担。 熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵等 （二）门静脉高压症及并发症治疗 1、腹水的治疗 （1）限制钠、水摄入：每日摄人食盐氯化钠1.2～2.Og，入水量 1 000ml／ d以内，有稀释性低钠血症，限水在500ml／ d以内。 （2）利尿：足量（据尿量确定药物剂量）、间断（服药5天，间断3~5天）、联合（排钾与保钾药物联合）、酌情输注白蛋白；利尿治疗以每一天体重减轻不超过O.5kg为宜，注意利尿副作用水电解质紊乱、肾功能恶化、肝性脑病等并发症。 （顽固性腹水：大剂量利尿剂缺少反应，治疗性腹腔穿刺放腹水后腹水迅速增加） （3）经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt;TIPS) 在肝内门静脉与肝静脉主要分支间安置支架，建立分流通道，有效降低门静脉压力，增加肾脏血液灌注，显著减少腹水； 创伤小，安全性高，适用于食管静脉曲张大出血和顽固性腹水； 易诱发肝性脑病。 经颈静脉门体分流术（TIPS） （4）排放腹水加输注白蛋白或血浆： 用于失去TIPS应用指征的顽固性腹水（肝性脑病、肝肾综合征） （5）自发性细菌性腹膜炎治疗：