踝关节骨折..pptVIP

踝关节骨折 晋江市医院骨一科 许永权 概述 2012年学者统计，踝关节骨折占成人全身骨折的6.78％ 居人体关节内骨折之首位 近十年流行病学统计显示：无论成人或青少年，踝关节损伤均呈上升趋势 解剖学和生物力学： A 骨性结构 由踝穴（胫骨下端关节面与内、外踝构成）、距骨组成 冠状面：外踝较内踝低1cm左右；矢状面：外踝较内踝偏后1cm，后踝较前踝向下延伸，限制距骨后移 内踝：顶端两个钝性突起：前丘前结节，后丘后结节，有三角韧带附着；后侧有一沟，胫后肌腱由此经过 外踝：位于胫骨前后结节构成的切迹中 踝关节负重时，17％负荷经外踝向腓骨近端传导，外踝轴线与腓骨干纵轴相交形成向外开放的10゜－15゜角以适应距骨外侧突 B 韧带： 1、三角韧带（内侧韧带）：内踝体积较外踝小，被分成外侧覆盖关节软骨的前隆起和后隆起。①浅层三角韧带（内侧副韧带）附着在前隆起上，向后走行至距骨、跟骨和舟骨，但对踝关节几乎没有提供稳定性。②深层三角韧带是内侧稳定结构的主要部分，附着于内踝的后隆起，几乎为横行走向，基本在关节内，被覆滑膜。任何不包括深层三角韧带的修复都不能恢复韧带的稳定性。 2、胫骨前后唇：胫骨远端关节面是凹形的，有前唇和后唇。顶部的后唇是下胫腓韧带联合的后部附着处，Scheidt认为，当后踝骨折累及25%胫骨远端关节面时，向后位移和内旋会增加。因此必须评估后踝骨折块的稳定性是否需要修复。 3、下胫腓联合： ①胫骨远端外侧有适合于腓骨的浅槽或切迹，由一个大的前结节和相对较小的后结节构成。 ②踝部最重要的韧带联合体是连接胫骨和腓骨远端的韧带，此韧带联合由4个不同部分组成：前方——下胫前腓韧带，自胫骨前结节（Tillaux-Chaput结节）的前外方斜向远端外踝的前方，此处的止点为Wagstaffe结节；后方——下胫后腓韧带自后结节（Volkmann结节）斜向远侧；后方——下胫腓横向韧带，类似于纤维软骨，位于远端的胫腓骨之间的连接处；中间——骨间韧带，由位于踝上距离不等的骨间膜增厚形成。 如果此四个结构完整性受到破坏，外踝向腓侧移位，则距骨也向腓侧移位——即使内侧三角韧带完整也不能阻止距骨的向外移位——此为外踝损伤需要建立外踝对胫骨远端的解剖关系的理论基础。 4、外侧副韧带复合体： ①距腓前韧带：踝关节旋转不稳定主要结构，90％发生在距腓前韧带 ②距腓后韧带：坚韧、体积大，向后内附着在距骨后突； ③腓跟韧带：位于中间，斜向后，远侧在腓骨肌腱的深面，垂直越过距下关节的后侧，连接于跟骨的腓结节近侧区域的后方。 C 肌肉和肌腱： 1、踝关节的后方：跖屈肌——小腿三头肌和跟腱。 2、踝关节的外侧面：腓骨短肌腱和腓骨长肌腱 3、踝关节的内侧面：由屈肌支持带自内踝的后方到跟骨结节的内侧面，自前向后胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动脉及伴随静脉与胫神经和踇长屈肌腱。 4、踝关节的前方：由外向内依次为：第三腓骨肌腱、趾长伸肌腱、腓神经深支、胫前动脉（延续为足背动脉）、踇长伸肌腱和胫骨前肌腱。 D 关节对位和生理功能： 1、以前认为距骨前宽后窄，当踝关节跖屈时踝穴会不稳定，现在的研究（Golish）认为踝穴在完全跖屈和背伸的情况下始终和距骨完全匹配。踝关节正常的活动有赖于外踝的完整和稳定。 2、踝关节周围的韧带对踝穴的稳定性非常重要，韧带的损伤应和骨折同等对待。腓骨的短缩和旋转移位都会明显地影响胫距关节的接触特性。Willenegger指出外踝在垂直轴上2~4°的倾斜会导致距骨发生2mm的外侧移位；外踝向后发生2~3mm移位，会使距骨的垂直轴倾斜10°。以上两种情况都会明显减少距骨顶部的接触面积。相反的情况是如果内踝移位而外踝保持完整，则不会发生同样的生物力学变化。 3、新近踝关节生物力学文献显示，在踝关节的稳定性上，与下胫腓联合韧带相比，三角韧带所起的作用更加重要。 Lauge－Hansen分型是丹麦学者 Lauge-Hansen 于 1950 年首先提出，主要基于两个因素，一个是受伤时足的位置，另一个是引起损伤的暴力方向。足的位置决定了哪些结构是紧张的，因此该结构在遭受暴力时可能发生损伤。 以旋后－外旋型骨折为例，旋后是指损伤时踝关节处于旋后位，继发的暴力是外旋暴力。 Lauge-Hansen 描述的足的 4 种位置： Lauge-Hansen分型 Supination-Adduction (SA) 旋后内收 ☆ Transverse avulsion-type fracture of the  fibula below the level of the joint or tear of the lateral collateral ligaments? 腓骨在踝关节平面以下横行撕脱骨折