案例分析(朱再明).pptVIP

案例分享 宁波开发区中心医院心理科 朱再民 案例一 姓名：江xx 性别：女 出生日期： 1937.4 出生地：宁波 职业：退休教师 民族： 汉 婚姻：已婚 主诉 反复失眠、心悸、胸闷、胃涨、情绪低落、疲劳三年。 现在史 患者三年前（2009年9月）因丈夫生病住院出现睡眠障碍，表现入睡困难，自动思维，担心，紧张，睡得不稳不深，早醒，经常凌晨3-4点醒来就难以再入睡，睡不着时感到胸闷，心悸，心慌不已；白天情绪较低，闷闷不乐，精神很差，有三少症状，对任何事情没有兴趣，胸前好像压着一块大石头，常常需要深呼吸才舒服些，总觉得好像什么事情要发生，感到自己这样生活真是生不如死，有厌世倾向，但没有行动； 现在史 经常感到胃涨难受，胃纳很差，逐渐消瘦，自诉消瘦了20多斤，三年来在北仑、宁波多家医院门诊，还三次住院治疗，每次诊断都是心脏神经官能症，用过多种药物，包括多种安眠药，可是症状没有改善，2012年8月16日来心理科门诊。 既往史和个人史 既往史：“高血压”5年 个人史：师范毕业，年轻时一直担任小学老师，14年前退休。结婚生育二个儿子，丈夫和儿子对她百依百顺，平时家里的事情都由丈夫操持，没有爱好。 个性：敏感多思，较内向，交际少。 体格检查 BP148/102mmHg，心率96次/分，律齐。 皮肤黏膜无殊，浅表淋巴结未及 心肺正常，腹软，无压痛和反跳痛 四肢活动自如，全身按压无疼痛， 神经系统检查正常 辅助检查 血常规：正常，尿常规：正常 肝功能：正常，甲状腺全套：正常 血尿酸：正常，血脂：正常 胸部X光片：无殊，脑电地形图：正常 HAMA：24 HAMD：32（焦虑和躯体症状分高） 诊断 抑郁症伴焦虑 抑郁症是一个系统性的疾病 躯体化症状常为抑郁症患者主诉 在一项1146例抑郁症患者的国际研究中，69%患者将躯体症状作为就医的唯一理由1 在另一项研究中，76%诊断抑郁或焦虑障碍的患者显示有“躯体症状”2 抑郁症的临床等级 核心症状： 情绪低落， 兴趣减退或丧失， 疲劳感 抑郁症的临床等级 辅助症状： 精神不振 三少症状（思维少，言语少，行动少） 自信心降低，自我评价下降 生不如死，无助无能无力感 消极意念，消极行动 失眠或嗜睡 食欲减退或吃得太多，消瘦或肥胖 性欲下降 抑郁症的临床等级 轻度：一个核心症状+二个辅助症状 中度：二个核心症状+四个辅助症状 重度：三个核心症状+五个以上辅助症状 焦虑 生理性焦虑 病理性焦虑 焦虑的定义 没有原因的紧张和恐惧 焦虑的症状 焦虑的精神症状：紧张，恐惧，坐立不安，惶惶不可终日，非指向性焦虑 焦虑的躯体症状：身体各个器官都可以出现症状 神经递质—调节情绪、认知和行为 抗抑郁药不同作用机制分类 治疗 怡诺思75mg/日起始，加用米氮平15毫克，当天晚上睡眠改善，第三天起胸闷心悸基本消失，第五天怡诺思加至112.5mg/日； 2周后所有症状基本改善，6周后复查HAMA 5分，HAMD10分。 治疗 用药后二个月丈夫再次住院，且在住院手术后二周在医院ICU去世，在丈夫住院和病重期间，患者还能安安静静地生活，能较好地安排自己的起居，丈夫去世后和儿子一起料理丈夫的后事，她说幸亏在心理科治疗，否则一定挺不过去。 从2013年5月份开始减药，到2014年春节前全部停药。回访情况良好。 抑郁症治疗必须足够疗程 第一次发病：正规治疗6-8个月。 第二次发病：正规治疗2年。 第三次发病：正规治疗5年以上。 案例二 姓名：李xx 性别：女 出生日期： 1949年5月 出生地：宁波 职业：农民 民族： 汉 婚姻：已婚 主诉 全身游走性发冷半年。 现在史 患者半年前（2013年3月）在地里干活时淋了雨开始出现全身游走性发冷，发冷从脚底开始，感到一股冷气往上冒，到下肢到躯干，到头部和上肢，感觉很难受，还能坚持做家务，却不能到地里干活了；做家务时往往不太感觉冷，一旦空闲下来明显感到冷。今年盛夏期间，患者上身要穿棉毛衫和羊毛衫，下身穿棉毛裤，晚上睡觉下面垫垫被，上面二条被子，身上还要捂二个热水袋，这样晚上才感到不那么冷了，才能睡着。 现在史 半年来到过几家医院的内科，神经内科，中医科门诊，诊断不明确，用了很多药，一直没有效果。患者儿子是乡村医生，怀疑是心理科的疾病，让患者到心理科看病，患者于2013年9月10日来门诊。 门诊那天上身穿棉毛衫，羊毛衫和一件外套，下身穿棉毛衫，脚穿棉鞋。 既往史和个人史 既往史：既往健康，没有重大疾病。 个人史：本地农民，小学文化，长期务农，结婚后生育一个儿子，丈夫是个大老粗，