百岁统计表(石堰镇)街镇.docVIP

附件二： 百岁老人基本情况统计表 填报区县（自治县）：（盖章） 填报日期： ２０１０ 年１０月１１日 姓名) 性别 百岁 老人 占区 县总人口 比例(%) 分布情况 民族状况 文化程度 养老生活状况 养老形式 健康状况 男 性 女 性 城镇(人) 农村(人) 汉族(人) 少数民族(人) 文肓和半文盲(人) 小学(人) 中学以上(人) 靠子女(人) 靠退休金或低保金(人) 靠亲戚朋友(人) 与子女同住(人) 独居(人) 养老院(人) 基本自理(人) 不能自理(人) 百岁老人情况 　 　 　０ ２　 　 　１ １　 　２ 　 　２ 　 　 　２ 　 　 　２ 　 　 　 　２ 本区县（自治县）关爱老年人健康的相关政策，此表只填写文件标题及文件号，原文件复印后随表一并报送 联系人：韩巨星 联系电话：１３４５２１８０２６６ 附件三： 百岁老人个人基本信息登记表 填报区县（自治县）：（盖章） 填报日期：2010年 10月11日 序号 姓名 性别 出生 年月 年 龄 民族 政治面貌 几世同堂 子 女 数 量 月收入 及经济 来源 城镇 /农村 是 否 吸 烟 是否饮酒 饮食 习惯 饮食 爱好 生活 是否 自理 健 康 状 况 人际交往 日 常 活 动 文体 活动 喜好 １　 胡玉发　 女　 1909年1月20日　 101　 汉　 　群众 五　 3　 子女赡养　 　城镇 否　 否　 Ａ　 Ｃ　 　不能 Ａ　 Ｂ　 Ｄ　 无　 　２ 潘广福　 女　 1908年9月10日　 102　 　汉 　群众 五　 ４　 子女赡养　　 农村　 否　 否　 Ａ　 　Ｃ 　不能 Ａ　 Ｂ　 　Ｄ 　无 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 说明 1、饮食习惯（可多选）：A、三餐定时定量；B、不挑食、不偏食；C、忌油荤、高胆固醉、高糖等食物；D、其他 2、饮食爱好（可多选）：A、好素食 B、好荤食 C、荤素兼食 D、偏咸 E、偏淡 F、偏甜 3、健康状况：A、健康；B：抱病；C：卧床 4、人际交往：A、经常主动与人交往 B、偶尔与人交往 C、从不主动与人交往 5、日常活动：A、阅读书报 B、与人聊天 C、散步走动 D、静养 E、干点家务 F、其他 6、文体活动喜好：如有请填写具体项目。 联系人： 韩巨星 联系电话