三级传染病院评审则检验修改部分.docVIP

通知 专业室组长在3月12日组织学习《三级传染病医医院评审标准与评审细则》，13日8：00专业组长在检验科学习室集中，院领导组织讨论。 注：绿字部分为提议修改，红字部分为提议删除。 三级传染病医院评审标准与评审细则 检验修改部分（红色部分去除，绿色部分加上） 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 PWH.1.4.1 【B】符合“C”，并 3. 能承担突发传染病紧急公共卫生事件病原学检验任务（生物安全P2实验室所能开展的检测）。 4.有省级临床质控中心或重点专科市级传染病临床检验中心。 【A】符合“B”，并 2.有国家级临床质控中心或重点专科。 五、科研及其成果 PWH.5.1.1 【B】符合“C”，并 1.有省级的重点学科或省级重点实验室。有市级医院内设传染病研究实验室。 【A】符合“B”，并 有省级的重点学科或省级重点实验室或国家药物临床试验机构。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十九、临床检验质量管理与持续改进 MQI.19.2.1 P109 【C】 2. 检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。传染病原检验项目具有前沿性、在省市处于领先地位。 3. 检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的主要病种。 4. 对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等有资质的医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。 MQI.19.2.2 【C】 明确急诊检验报告时间，临检项目急诊、门诊三大常规（血尿便常规），收到标本≤30分钟出报告，生化、免疫项目急诊生化项目≤2小时出报告。 MQI .19.4.7 P110 【A】符合“B”，并 实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生。 MQI .19.6.2 P112 1.严格执行检验报告特殊检验报告实行双签字制度（急诊除外） 【B】符合“C”，并 1.审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。 MQI .19.6.3 P112 【C】 明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间(结核培养等除外)；提供预约检测。 MQI .19.6.4 【A】符合“B”，并 检验报告合格率100%。99% MQI .19.9.3 P114 1.室内质控覆盖实验室检测项目及不同标本类型。室内质控覆盖实验室大部分检测项目及标本类型 2.大部分项目保证每检测批次至少有1次室内质控结果。 MQI .19.9.4 P114 【C】 2.室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。大部分检测项目。 MQI .19.9.6 P114 【C】 有规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。有规定对POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。 【A】符合“B”，并 POCT项目比对≥100%。≥85%。 MQI.20.2.1 P116 【C】 5.输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。 【A】符合“B”，并 输血科独立设置，人员结构合理，形成梯队。 MQI.20.3.1 P117 【A】符合“B”，并 1.自体输血率达到35%。有自体输血指征者采用自体输血。 MQI.20.4.4 P119 5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查送检达100％。 MQI.20.5.1 P119 【C】 1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。 （5）临床用全血或红细胞超过10U1000履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准；紧急用血必须履行补办报批手续。 二十二、病理质量管理与持续改进 MQI .22.1.1 P128 【C】 1.病理科设置满足医院功能任务需要。 2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。 【B】符合“C”，并 独立开展尸体剖验。 MQI .22.1.2 P