2016年工伤赔偿申请书范文.docVIP

工伤赔偿申请书范文 工伤赔偿申请书范文 第一篇： 工伤赔偿申请书工伤赔偿申请书申请人： 尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共6613 6.51元。事实和理由： 在201X年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于201X年12月8日作出（201X）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费1536 6.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计6613 6.51元。此致申请人： 尹卯文201X年12月25日 第二篇： 工伤赔偿仲裁申请书x工伤赔偿仲裁申请书申 请 人 ： x，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位： 宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住址： 宣威市格宜镇龙泉村委会电话： 被申请人： 宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址： 宣威市格宜镇龙泉村委会法定代表人： 电话： 业务人员： 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下： 1、住院期间生活补助： 4480元（35元*2/人*80天）； 2、住院期间工资： 57810元（2710/30 *80）； 3、住院期间家人的护理费： 3840元（45*80天）； 4、一次性医疗补助： 5420元（2710元*2月）； 5、一次性伤残就业补助： 32520元（2710元*12月）； 6、一次性伤残补助金： 24390元（2710元*9月）； 7、鉴定费： 300元； 8、第二次手续费4800元。 9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）： 65040元（271元*12月*2）；事实及理由： 201X年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为： 1、右足背挫裂伤； 2、左第五指骨开放性骨折； 3、左足背异物残留； 4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于201X年12月26日会议讨论 1决定予以认定为工伤（曲人工认字【201X】第30440号）。201X年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔201X〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。此 致宣威市劳动仲裁委员会申诉人： x二〇一X年 月 日附件： 1、《工伤认定通知书》复印件一份； 2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份； 3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份； 4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。 5、《身份证》复印件一份 第三篇： 工伤赔偿仲裁申请书矿山井下工伤赔偿仲裁申请书申 请 人 ： 仇明银男，汉族，初中文化，1974年5月工作单位： 十四冶建设集团云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部 住址： 云南新平戛洒大红山电话： 申请人： 云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部地址： 云南新平戛洒大红山法定代表人： 赵云蒙电话：