不稳定性心绞痛诊和治疗指南.docVIP

不稳定性心绞痛诊断和治疗指南 一、不稳定性心绞痛（UA）的定义和分型 UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型： （1）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。 （2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC I-IV）加重1级以上并至少达到III级（表1）， 硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。 （3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。 （4）梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。 （5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。 表1　加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC) 分级 特　　点 I级　 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时 II级　 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动 III级　 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 IV级　 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作 二、不稳定性心绞痛的诊断 在作出UA诊断之前需注意以下几点： （1）UA的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。 （2）心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图，动态ST段水平型或下斜型压低≥1 mm或ST段抬高（肢体导联≥1 mm，胸导联≥2 mm）有诊断意义。若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化)，发作后T波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒，在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA的诊断。当发作时心电图显示ST段压低≥0.5 mm但1 mm时，仍需高度怀疑患本病。 (3) UA急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后进行。 三、不稳定性心绞痛危险度分层 表2　不稳定性心绞痛临床危险度分层 组别 心绞痛类型 发作时 持续 肌钙蛋白 ST↓幅度 时间 T或I 低危 初发、恶化劳力型, ≤1 mm　 20 min　 正常 险组 无静息时发作　 中危 A：1个月内出现的静息 1 mm 20 min 正常或轻度升高 险组 心绞痛，但48 h内无 发作者（多数由劳力 型心绞痛进展而来）　 　 B：梗死后心绞痛 高危 A：48 h内反复发作静息 1 mm 20 min 升高 险组 心绞痛 B：梗死后心绞痛 　　注:（1）陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时,应视为高危险组；（2）左心室射血分数(LVEF)40%，应视为高危险组；（3）若心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压(SBP≤90mm Hg),应视为高危险组；（4）当横向指标不一致时，按危险度高的指标归类。例如：心绞痛类型为低危险组，但心绞痛发作时ST段压低1 mm，应归入中危险组 四、不稳定性心绞痛的非创伤性检查 目的：判断患者病情的严重性及近、远期预后。项目包括踏车、活动平板、运动同位素心肌灌注扫描和药物负荷试验等。 　　1、低危险组：病情稳定1周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血的运动量超过Bruce III级或6 代谢当量（METs），可采用内科保守治疗，若低于上述的活动量即诱发心绞痛，则需作冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗。 　　2、中危和高危险组：在急性期的1周内应避免做负荷试验,病情稳定后可考虑行症状限制性运动试验。如果已有心电图的缺血证据,病情稳定，也可直接行冠状动脉造影检查。 3、非创伤性检查的价值：（1）决定冠状动脉单支临界性病变是否需要作介入性治疗。（2）明确缺血相关血管，为血运重建治