新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理(精品).ppt

新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理 复旦大学公共卫生学院 胡善联 2007年6月7日 南京 全国新型农村合作医疗发展现状 2007年全国试点增加到2319个，占全国农业人口的91.93%，有6.85亿农民参加新型农村合作医疗，占农业人口的78.78% 2004-2007年参合率呈逐渐增长趋势，特别是2007年全国参合率已经达到85.7% 2006年新农合的筹资水平比2004-2005年提高了，其中东部地区的人均筹资水平平均为62元，中西部为45元 2004-2007年新农合试点县的分布 思考题 为什么在你们县里，还有近10-15%的农村居民不能参加新型农村合作医疗？ 参合率评价中的注意点 农业人口数的确定 未参合原因的分析 参合率是断面调查的结果 动态比较参合率时要有“队列”的概念 全国三批试点县参合率的变化 一、江苏省新型农村合作医疗运行分析 江苏省不同人群的参合率 江苏省合作医疗基金的构成 江苏省合作医疗基金的分配 江苏省新农合补偿金额构成 江苏省新农合受益人次构成 江苏省新农合人均补偿金额 问题讨论 什么是受益率？ 如何反映受益程度？ 什么是基金结余率？ 如何平衡结余率与超支风险？ 全国合作医疗受益率的分析 住院大病和门诊受益人数比例 受益率评价中的注意点 各地的受益率具有明显的差别 要确定住院、门诊和体检三方面的受益率 不同级别医疗机构间的受益率是不同的 新型农村合作医疗住院受益情况 钟祥市合作医疗基金结余率(2005) 实证分析几种模式运行的效果 英山县合作医疗基金分配 二、合作医疗利贫作用的评价 英山县的医疗救助工作 为五保户 2477人从中央转移支付的800元中支付每人15元的合作医疗参合费用，以及每人每年50元门诊医疗费用 对特困户 5800人，省级补助人均100元，县财政补助20元 优怃对象 5000人，人均15元从优怃经费中支出 全县有500万元对伤残人员医疗费用直报直销 全县民政局安排大约18万元以上的经费投入新型农村合作医疗制度 钟祥市合作医疗工作的绩效(2005) 农村困难群众医疗救助的效果 三、合作医疗的规范管理 门诊统筹模式的管理 实行乡村一体化管理（药品、账目、人员等统一管理） 制定对门诊补偿的管理制度（门诊补偿制度、门诊资金的管理制度、药品价格的限制等） 对定点医疗机构和医生的行为进行监管（监管门诊资金使用、监管合理用药、监管费用） 对农民门诊资金管理的透明（每月审核账目、门诊费用支出进行公示、抽样入户审核） 家庭账户模式的管理 乡村一体化管理 加强对村卫生室的管理，要加强对乡村医生医疗行为的监督，特别需要加强对合理用药、合理使用费用方面的监督力度 加强对农民门诊资金的监察工作，建议采用抽样入户对农民的账户资金的审查制度，防止乡村医生套取资金的行为 完善门诊就诊登记制度 关于单病种支付的管理 部分病种的选择过于复杂，而且平均住院天数的考核指标缺乏科学依据 县医院医务人员片面强调病情的复杂性和高新技术的发展，有诱导过度利用医疗服务的倾向 将提前出院者按门诊服务项目付费的方法计算，对转院者按非单病种计算，逃避管制 现有的单病种支付方法，缺乏对供方在保证医疗质量又缩短住院天数病例的经济激励作用 湟中县2005年不同住院费用分段的病例分布（13278例） 湟中县2005年住院费用分段分布（13278例） 关于大病二次补偿的管理（案例） 2005年获得二次补偿的病例数419人 住院总费用为728万，每大病患者平均住院费用1862元 合作医疗第一次补偿125万，初次补偿率为17.2% 第二次补偿43.1万，二次补偿率5.92%（占初次补偿的1/3） 两次合计，补偿率达23.1% 关于二次补偿中存在的问题 根据湟中县田家寨镇410例医疗费用大于一万元以上的病例进行二次补偿，大病住院者总费用为666万，第一次住院补偿120万，补偿比17.96% 二次补偿用去38.63万，补偿比5.8%，总大病补偿比两者累计为23.76% 二次补偿病例均在省、市级大医院治疗，具有明显的“利富”和不公平的现象 新型农村合作医疗的财务风险 新农合实施后，农民的卫生服务需求明显增加 2006年已有7.5%县当年基金支出超过了筹资额 14.5%县的统筹基金支出超过了当年统筹基金总额 有19个县动用了历年结余和风险基金后还发生了净透支 没有有效控制医疗费用的增长，大部分地区对供方的支付方式仍然沿用按项目付费的方式 新农合基金拨付过程的风险控制 新农合各级财政资金在拨付过程中暂没有发生较大的挪用风险 中央财政资金不能及时到位，成为试点县新农合发展过程中的瓶颈 中央财政资金迟拨的原因（指标文晚、省上滞留） 需要形成《新农合基金拨付流程和管理办法》 建议的风险控制措施 为缩短拨款时间，实施“省直接拨付到县”