新职工病情观察修改版1(免费阅读).ppt

术前病人的观察 二、术后病人的观察 视 精神状态 皮肤黏膜 周围环境 面容与表情 常见的几种典型面容： 听 患者及家属主诉 呼吸及咳嗽 听护士和医生交接班 触 肢体活动 嗅 呼吸气味 周围环境的气味 术后病人的观察 生命体征 意识瞳孔 面色表情 皮肤黏膜 各种管道 呕吐物与排泄物 皮肤黏膜与伤口敷料 伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）； 皮肤破溃：外伤或者压疮？ 皮肤粘膜与伤口敷料 输液管道 锁骨下静脉穿刺 颈内静脉穿刺 PICC 股静脉穿刺 留置针 钢针 人工气道 有无妥善固定 湿化程度 痰液颜色、粘稠度 有无气道阻塞 有无伤口感染 痰培养结果 治疗后反应的观察 特殊治疗后反应 用药后反应 特殊用药 洋地黄类——有无头疼、黄视、心率失常等中毒反应。 胰岛素——注意观察有无乏力、出汗、头昏、脉速及神志不清等低血糖反应。 心理反应的观察 心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为情感反应，对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁。 其他方面的观察 压疮 跌倒 坠床 如何准确观察病情 护士应该做到“五勤” 勤巡视 一丝不苟 勤视察 认真仔细 勤询问 观察敏锐 勤思考 抢救及时 勤记录 技术过硬 观察的内容 呕吐次数、时间、方式。 呕吐物性状、量、色、 气味。 呕吐时伴随症状 呕吐物 呕吐 胃内容物或一部分小肠内容物, 由于胃肠逆蠕动增加， 进入食管，通过口腔而排出体外的现象。 分泌物、排泄物 痰液 尿液 大便 特殊治疗 胸腔穿刺 乙状结肠镜检查 腰椎穿刺 4 1 2 3 5 吸痰 输血 避免局部组织长期受压 避免局部刺激 促进局部血液循环 改善机体营养，积极治疗原发病 及时观察与记录 健康教育  压疮的观察 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换 “预防压疮发生”被认为 是最经济的压疮护理手段  跌倒的观察 进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴 认真履行告知义务，防滑倒标识醒目 提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜） 加强预防跌倒知识宣教  坠床的观察 烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供 约束前履行告知程序 根据医嘱适当使用镇静剂 床旁严密监护，及时使用床栏 床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤 可能存在的问题 观察不到位 轻视病情 麻痹 麻木 熟视无睹 基本理论不牢 人员配置不够，“我很忙 盲目的轻信 “传声筒、呼叫铃” 患者的病情观察 武汉协和医院神经外科  章凌华 何谓病情观察 病情观察： 即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。是对病人病情进行周密的调查研究，以便 协助医生确诊，给予及时的治疗合适的护理措施 要 求：整体性、连续性 及时发现病情变化，准确反映病情 为诊断、治疗、护理提供科学依据 为抢救赢得时间 病情观察的意义 病情观察的重要性 病情观察 护理措施 视 听 触 嗅 病情观察的方法 1.直接法： 利用感官观察病人 2.间接法： 与医生、家属交流、阅读病历及借助仪器 术前病人的观察 面容与表情 急性病容 慢性病容 病危面容 二尖瓣面容 术后病人的观察 观察 T P R BP 体温低于35℃：机体抗力低，降温过快 体温急剧升高：急性炎症等感染，中枢性发热 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 结合血压判断血容量变化和心脏功能 节律和频率的变化 结合病史作出判断 舒张压持续＞95mmHg以上 或收缩压持续＜90mmHg以下 或血压时高时低 生命体征的观察 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚…… 正 常 人 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱