无瘤原则下扩大半肝及门静脉切除术肝门部胆管癌欧洲外科新动向.docVIP

无瘤原则下扩大半肝及门静脉切除术：肝门部胆管癌欧洲外科新动向 　　作者：施宝民1，2　卢晓飞1　孙小刚1　梁锋1　Martthias Glanemann2　 作者单位：1山东大学附属省立医院　肝胆外科　(山东　济南　250021) 　　【关键词】 无瘤原则 扩大半肝 门静脉切除术 肝门部胆管癌 欧洲外科新动向 　　肝门部胆管癌自Altemeier 和 Klatskin 首次报道以来，已40余年。从知之甚少、逐渐熟悉，再到扩大切除、介入、放疗等多种方法并存，研究不断完善。然而，现实仍然是严峻的，尚有待于治疗理念上的突破[1]。近期，欧洲外科学会主席Peter Neuhaus教授率先将肿瘤学无瘤原则应用于肝胆外科，提出的扩大右半肝或左半肝联合门静脉切除术治疗胆管癌， 5年存活率已达到72%，为肝门部胆管癌的治疗带来了曙光[2-3]。 　　1　Berlin 新概念 　　1999年4月， Neuhaus教授在伦敦举行的欧洲外科年会上报告了扩大肝切除治疗肝门部胆管癌(extended resections for hilar cholangiocarcinoma)，首次提出切除胆管癌也要遵循肿瘤学原则，即不接触技术(no-touch-technique)和整块切除(en-bloc-resection)，向与会者展示了令人惊奇的远期疗效，95例患者分析结果证实，经过扩大半肝切除和门静脉切除的病例5年存活率达到65%，而未切除组仅为28%。肝脏切除、R0手术、淋巴结清除等均与提高存活率有关;而合并肝切除施行标准治愈性切除术(formally curative resections)的病例经过多因素分析，门静脉切除成为唯一与预后有关的因素，这也是Neuhaus小组始料未及的[2]。引起包括H Bismuth 教授在内的许多学者的极大兴趣。扩大的右半肝切除和门静脉切除被称为柏林概念(Berlin concept)。如今，又一个10年即将到来，关于肝门部胆管癌的外科治疗， Neuhaus教授再次提出：不接触技术、整块切除和广泛的切缘肿瘤阴性(wide tumor-free margin)的三大肝胆外科肿瘤学原则[3]。 　　2　肝叶切除 　　合并肝叶切除有助于达到根治、提高预后，国内已经基本达成共识[1，4-5]。现仅就具体问题，作一介绍和对比。 　　2.1　单纯中肝切除 　　早有学者指出，为了更清晰暴露肝门、提高切除率，可以采用中肝切除的方法。主要指切除Ⅳ、Ⅴ和Ⅷ段, 或者只是下段部分，连同部分左右胆管、汇合部、胆总管及肿瘤一并切除，在提高切除率方面确有成效。但前提是，要尽可能保留左右肝动脉、门静脉左右支和以备吻合的胆管。而大多数情况，由于肝门部胆管癌很容易浸润到门静脉分叉部，肝右动脉亦常被包绕其中，从而在一定程度上限制了切除范围，并不能达到标准的R0切除，虽然提高了切除率，但并不是根治性切除。而且切除之后有2个肝断面，肝肠吻合也非常复杂，增加了胆瘘等并发症的发生率。所以很多学者现基本不主张中肝切除，Sano等[6]报道126例肝门部胆管癌行肝切除者仅1例做了中肝切除。 　　2.2　扩大右半肝切除 　　Neuhaus等[7]认为，针对BismuthⅢa和Bismuth Ⅳ型，只有施行右半肝和门静脉切除，才能达到理想的广泛切缘阴性和肿瘤不接触原则的目标。这样做具有几个优点[2-3，7-8]：一是不需要靠近肿瘤去解剖右侧肝门，做到了不接触原则。肝右动脉一般紧贴胆管汇合部进入右肝，很容易被侵犯甚至被瘤体所包绕(图1)。欲保留右半肝，就要保留右肝动脉。而解剖右肝动脉时极易残留肿瘤细胞，因此，切除右半肝就能避免解剖时接触肿瘤、分离保留肝右动脉时残留肿瘤，一般在其肝固有动脉起始处就结扎切断。而肝左动脉常走行在肝十二指肠韧带左侧，较早地分出，不易受到肿瘤侵犯，容易分离和保护，这就为保留左半肝提供了解剖学基础(图2a)。所以右半肝比左半肝切除更具有价值和可行性。 　　第二，自肝Ⅳ段左侧切开分离肝Ⅱ、Ⅲ段，切开肝实质最少，也就是具有最小范围的肝断面。而且此处的解剖学变异最少，几乎接触不到左侧肝管的2个胆管断面，而右侧肝面则相反，变异多，胆管汇合数量多，需要整形后才能吻合，较易发生胆瘘或吻合口狭窄等并发症。而且有肝Ⅳ段作为过渡，很容易达到切除距肿瘤边缘2 cm的根治标准。 　　第三，左侧肝管相对较长，自汇合部到左肝内分叉部，一般有5 cm左右，肝管空肠吻合术相对容易;而右肝管常常只有1 cm。肿瘤很容易侵犯到Ⅱ级胆管。 　　2.3　尾状叶切除 　　尽管没有确凿的循证医学结果，对于肝门部胆管癌基本上都主张尾状叶切除[9]。由于这里更贴近瘤体，绝大多数