易损斑块破裂的病理生理与分子影像学1.ppt

易损斑块破裂的病理生理与分子影像学 对急性冠脉综合征、心源性猝死认识的进展 动脉粥样硬化性心血管病每年导致1900余万人死亡，冠心病占相当大比重。相当多“正常”患者发生无症状性猝死。现有的检查诊断技术在发生急性心脏事件前检出这部分患者做的不够。对易损斑块的认识开辟了其发展的新方向。 不只是易破裂斑块才是易损斑块，所有的有高度发生血栓并发症可能和进展迅速的斑块都是易损斑块。 易损斑块并不是急性冠脉综合征、心肌梗塞和心源性猝死的唯一原因，“易损血液”（Vulnerable blood，血栓形成倾向）和“易损心肌”（Vulnerable myocardium，电生理不稳定，易发生致命性心律失常）也起着重要作用。 新近实验室检查（如CRP）的发展、心肌电生理检查、影像学技术（CT和MR）以及心导管结合基因和蛋白技术可以定位和定性易损斑块，指导临床医生诊断和治疗，减少急性冠脉综合征和心源性猝死的发生。 对急性冠脉综合征、心源性猝死认识的进展 （引自：Naghavi M, Libby P , Falk E , et al . From vulnerable plaque to vulnerable patient : a call for new definitions and risk assessment strategies : Part I. Circulation ,2003 ,108 :1772－1778.) 易损斑块的类型与病理特征 示意图：A. 易破裂斑块,脂质核心大,纤维帽薄及巨噬细胞浸润。B. 已破裂斑块－亚闭塞性血栓及早期机化。C. 易糜烂斑块－富含平滑肌细胞的斑块内有蛋白多糖基质。D. 已糜烂斑块伴亚闭塞性血栓。E .继发于血管滋养管泄漏的斑块内出血。F. 钙化小结突入血管腔。G. 慢性狭窄性斑块伴严重钙化,陈旧性血栓及偏心性狭窄。（引自：Naghavi M, Libby P , Falk E , et al . From vulnerable plaque to vulnerable patient : a call for new definitions and risk assessment strategies : Part I. Circulation ,2003 ,108 :1772－1778.) 易损斑块的类型与病理特征 易损斑块最主要病理形态特征：有一个大的脂质核心，占斑块体积的40%以上，多为偏心性；纤维帽变薄，厚度≤65μm ，主要由Ⅰ型胶原纤维组成，内有大量的炎细胞浸润，平滑肌细胞成分较少，形成薄弱的肩部；斑块的肩部及基底部有较多新生的微血管。具有这种结构的斑块在冠状动脉左前降支最多见。 易损斑块的类型与病理特征 示意图：易损斑块最主要的特征：纤维帽变薄；外源性巨噬细胞侵入；平滑肌合成功能下降；大脂质核心；无明显管腔狭窄。 易损斑块不稳定及破裂的病理生理机制 （一）炎症促斑块不稳定 （二）不稳定斑块与血管新生 （三）易损斑块破裂与血栓形成 （一）炎症促斑块不稳定 1.脂质核心扩大： （一）炎症促斑块不稳定 2.炎症、凋亡与粥样斑块失稳: 凋亡现象在粥样硬化斑块中很常见, 而且实际上在非粥样硬化区域不存在。 凋亡的发生与巨噬细胞、T 淋巴细胞释放的细胞因子有关。体外实验证明干扰素-γ ( IN F-γ)、TN F、IL -1 可以有效的促进巨噬细胞、SMC 的凋亡, 从而使脂质中心扩大及纤维帽变薄, 斑块易于破裂。 机械因素、NO、生长因子、游离的胆固醇、ox-LDL 、过氧化物等均可诱导细胞凋亡。 （一）炎症促斑块不稳定 2.1内皮细胞的凋亡: 可能机制：粥样硬化的动脉壁与正常不同,氧张力高的环境中,内皮细胞有大量诱导型iNOS表达,产生大量NO ( nmol) , 大量的内外源性NO作用于靶细胞可使胞内wt-p53 合成增多，使细胞周期停滞于G1 期而促凋亡。 意义：血管内皮细胞对血管自身稳定起关键作用。内皮细胞功能障碍导致炎症细胞激活并合成、分泌各种水解酶、细胞因子和生长因子，细胞过度增生；舒血管因子/缩血管因子失衡，激活的白细胞易于进入血管内皮下间隙，诱发血小板聚集，增加脂蛋白和血浆成分的渗透性；最终导致细胞坏死和斑块失稳。 （一）炎症促斑块不稳定 2.2 VSMC的凋亡： 可能机制： （一）炎症促斑块不稳定 2.2 VSMC的凋亡： 可能机制：血管损伤后动物或人体动脉中层的VSMC表型改变 调节存活因子如Bcl-2家族成员的表达发生改变；