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科室医疗质量与安全 管理记录本 科室： 内三 科 年度： 2012 年 目 录 一、科室医疗质量与安全管理记录本填写说明 二、科室医疗质量与安全管理小组成员组成 三、科室医疗质量与安全管理年度计划 四、科室医疗质量与安全管理活动记录表 五、科室诊疗小组考核记录表 六、科室医疗质量与安全管理持续改进年度总结 科室医疗质量与安全管理 持续改进记录表填写说明 科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，由科主任负责。 2、每年度科室要制订医疗质量与安全管理持续改进计划及医疗质量与安全管理控制指标。 3、每月对科室质量与安全进行检查，并对科室质量与安全管理控制指标进行统计分析，并提出改进措施。 4、科室医疗质量与安全管理小组每月至少组织一次医疗质量与安全管理活动，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 5、如果将科室培训列为改进措施之一，就请将培训记录附在此表单后面。 6、暂未开展临床路径的科室可以不用填写临床路径管理指标监测统计分析表。 7、每年底对本年度科室医疗质量与安全管理控制情况进行总结。 科室医疗质量与安全管理小组成员组成 组长： XXX 成员： XXX、XXX XXX、XXX 质控医师： XXX 科室医疗质量与安全管理小组活动记录表 2012 年 1 月 活动日期 2012.1 记录员 xxx 参加人员 xxx xxx xxx xxx xxx xxx 活动主题 核心制度——危重病员抢救制度的落实 活动内容及结果 1.检查科室抢救登记本，是否对每次抢救过程进行准确、及时、完整的记录 2.检查科室的抢救药品和器材，是否放于固定位置，且是否做好定期清洁、消毒、清理、补充工作 3.现场考核。抽取1-2名医务人员，考察其对危重病员抢救制度的掌握情况 存在问题及 原因分析 1科室抢救登记本记录的抢救经过，部分未记录该次抢救经过的经验教训 2有些病历中记录的抢救经过，在抢救结束6小时之后才补记 持续改进措施 1 学习相关文件，科室不同级别的医务人员需清楚自己在危重病员抢救过程的职责及分工 2 医护人员需学习并熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用法等 3 进一步完善抢救经过的记录，应记录抢救病员的病情、抢救经过与经验教训以及参加抢救工作人员的名单 上次问题改进效果追踪 能及时完成病历打印，出院病历可随出随完成归档 科主任意见 签名： 年 月 日 医务部意见 签名： 年 月 日 科室医疗质量与安全管理小组活动记录表 2012 年 2月 活动日期 2012.2 记录员 xxx 参加人员 xxx xxx xxx xxx xxx xxx 活动主题 科室医疗（安全）不良事件分析 活动内容及结果 1、现场考核相关医务人员的医疗（安全）不良事件报告制度相关知识，已审查科室制度落实情况 2、收集科室发生的医疗（安全）不良事件、事件、频率等，并分析其可能原因，进而提出相应的整改措施 3、审查科室医疗（安全）不良事件的上报是否准确、及时 存在问题及 原因分析 1.偶尔有发生患者坠床和跌倒事件 2.患者对卫生条件、环境设施不满意 3.部分医务人员对医疗（安全）不良事件报告制度的知识掌握程度不够 持续改进措施 1.加强科室管理、改善病房质量，为医护人员提供良好的工作环境同时为患者提供良好、安全的就医环境 2.教会患者使用床旁呼吸器、并将其放在患者触手可及的地方。指导患者平时将生活用品放在易取的地方，防止下床取物时发生跌倒 3.定期对科室相关医护人员进行医疗（安全）不良事件报告制度的培训，并定期考核，以加强科室医疗安全事件报告的力