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仪器设备申购论证表
申购科室 填报日期 名称 进口或国产 购置数量 预购置金额 是否新增 放置房间 所涉耗材 （含名称、市场价等相关信息） 产品规格及型号（供参考） 生产厂家（含国别） 联系电话 申购科室负责人意见 申购科室民主小组意见 新技术伦理委员会意见 医疗主管部门意见 财务部门意见 医保部门意见 总务部门意见 资产管理科意见 设备管理委员会意见 院长批示
三六三医院仪器设备申购论证表3-1
主要用途 购置本设备的必要性 能利用该设备的学科 能否共享 设备的分类 （专科设备、基础设备、各科室可公用的设备）
国内外供货商以及相关设备的比较 本院已有该类设备该设备工作情况 三六三医院仪器设备申购论证表3-2
预计效益分析 经济效益分析（一） 序号 评价指标 数据分析 备注 1 价格 2 预测使用年限 4 年有效工作日 科室预计 5 日均人次 6 平均收费单价 6.1 医保收费项目名称：
①
②
③
④
收费编码： 报销类型：
收费编码： 报销类型：
收费编码： 报销类型：
收费编码： 报销类型： 年项目收入合计 7 材料费用 7.1 消耗材料 需单独收费 7.2 消耗材料 加价比例： 年材料收入（支出）合计 年经济收入 年折旧额 9 年耗能源费 年维修费用 1 科室直接人员费用 12 相关管理费用 年收支结余 成本收回期 预测使用年限 三六三医院仪器设备申购论证表3-3
仪器设备配置基础条件 学科建设 人员配备要求 现有人员配备情况资质情况（操作、保管等相关人员） 序号 姓名 教育程度 专业 职称 资格名称 1 2 3 4 5 6 仪器设备辅助条件 1 安装使用的用房 2 是否需要空调、水电 3 特殊水电设施 4 是否需要网络 5 有无排污放射等问题？解决措施 6 有无特殊配置和要求 7 其它要求
三六三医院申购仪器设备参数
主要性能标准及相关技术参数 商务参数 售后服务要求：
1. 整机非人为损坏保修不少于一年，可自愿延长，终生维修。保修期后维修只收配件费，不收维修费。
2. 卖方在保修期内应定期提供预防性保养服务4次/年(每一季度巡检一次)以上，并提供书面巡检报告，所需费用由卖方承担
3、
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