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医疗机构医疗器械临床合理使用
与安全管理基本情况调查表
第一部分 医院基本信息(医院管理部门填报)
1医院基本信息
省___________________市(县)_____________________
医 院 名 称 _________________________________
分管院长姓名_______________联系电话_______________
填 表 人姓名_______________联系电话_______________
1.1医院等级( )
A三甲 B三乙 C二甲 D二乙 E其他
1.2医院类型( )
A综合性医院 B专科医院 C中医院 D中西医结合医院 E其他
1.3 2009年医院编制床位数__________(张),实际开放床位数 ___________(张)
1.4 2009年医院固定资产总值___________________ (万元)
其中:2009年医疗设备固定资产总值 _______________ (万元)
1.5 2009年百元固定资产医疗收入__________(元)
1.6 2009年每职工平均业务收入__________(元)
2设备及耗材基本信息
2.1 2009年医疗设备年度购置总值___________ (万元)
2.2 2009年医疗设备的数量调查:
CT ______ (套/台)、 MRI ______ (套/台)、
PET-CT ______ (套/台)、SPTCT ______ (套/台)、
DSA _____ (套/台)、 CR _____ (套/台)、
DR ______ (套/台)、 直线加速器 _______(套/台)
2.3 2009年医用植入、介入耗材购置总额 ___________ (万元)
医用植入、介入耗材2009年度收费收入___________ (万元)
医用植入、介入2009年度手术人次数___________。
其中:
骨科植入耗材年度购置总额 ___________ (万元)
骨科植入耗材年度收费收入___________ (万元)
骨科植入2009年度手术人次数___________。
心血管介入耗材年度购置总额 ___________ (万元)
心血管介入耗材年度收费收入___________ (万元)
心血管介入2009年度手术人次数___________。
3人员基本信息
3.1 2009年末在职职工总数_______人,其中卫生技术人员_______人,管理人员_______人。
3.2卫生技术人员中高级技术职称的_______人,中级技术职称的_______人,初级技术职称的_______人,其他_______人。
3.3卫生技术人员中硕士以上学历的_______人,本科学历的_______人,大专学历的_______人,中专及其他_______人。
第二部分 医疗机构医疗器械临床合理使用与安全管理情况
(医院管理部门填报)
1贯彻落实有关法律、法规,建立健全管理组织,完善职能职责,规范部门建设情况。
1.1是否成立医疗器械临床使用安全管理委员会,制定相关制度和职责,统一领导、归口管理、分级负责。( )
A已经建立医疗器械使用安全管理委员会,人员组成名单落实,已经制定工作职责;
B已经建立医疗器械使用安全管理委员会,人员组成名单落实,工作职责未制定;
C正在筹备建立医疗器械使用安全管理委员会,人员组成未落实,工作职责未制定;
D现在还没有计划建立医疗器械使用安全管理委员会。
1.2贯彻落实《医疗器械临床使用安全管理规范》情况( )
A已经建立机构与制度,开展贯彻落实工作;
B已组织文件学习,未具体贯彻落实 ;
C已会议传达;
D还没有贯彻。
1.3进一步贯彻落实《医疗器械临床使用安全管理规范》需要( )
A 加强卫生行政部门的监督;
B 医院领导的认知和支持;
C 医院各职能部门的配合和协调;
D 要落实具体贯彻执行的职能部门。
2 医疗器械临床使用安全事件监测和报告开展情况。
2.1建立医疗机构内医疗器械临床使用安全事件的监控制度。( )
A 有医疗器械临床使用安全事件的日常管理制度,落实专人负责,做好应对医疗器械临床使用安全事件的思想、组织和物资等方面的准备, 对安全事件做出快速反应,果断处置;
B 有医疗器械临床使用安全事件的日常管理制度,未落实专人负责,没有做好应对医疗器械临床使用安全事件的思想、组织和物资等方面的准备;
C 没有建立医疗器械临床使用安全事件的日常管理制度,
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