申请门诊等医疗机所需表格.docVIP

附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 医疗机构分类登记审批表 编号： 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 三、医疗机构地址 四、法定代表人（主要负责人） 联系电话： 五、床位数 六、服务对象 社会□ 内部□ 内部＋社会□ 七、设置单位（注①） 八、申明性质 非营利性□ 营利性□ 九、开展业务范围（按执业许可审批科室填写）： 十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②） 十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式 十二、其他需要说明的情况： 十三、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人（签名及印章） 医疗机构印章 日期： 年 月 日 十四、医疗机构设置单位及主管部门意见： 负责人签名： 单位印章： 日期： 年 月 日 十五、医疗机构的设置审批卫生行政部门意见或市级卫生行政部门意见（注③） 负责人签名： 单位印章： 日期： 年 月 日 十六、核准医疗机构经营性质的卫生行政部门意见： 负责人： 单位印章： 日期： 年 月 日 十七、医疗机构执业登记注册卫生行政部门意见： 负责人： 单位印章： 日期： 年 月 日 十八、备注 填表说明：注①：设置单位指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。③市级卫生行政部门意见指对部分由省级卫生（中医）部门核定经营性质的医疗机构，按照规定须经过市卫生行政部门审，并签署意见。④审批表一式二份，均交市卫生局。 医疗机构名称申请核定表 （医疗机构名称核定通知函存根） 批准文号： 字（ ）第 号 核准机关： 省卫生厅 申请单位（人）： 签字（章） 地址 邮编 电话 拟设机构类别 床位数 投资总额 万元 申请核定名称： (提供3个备选名称) 申请理由： 市卫生局初审意见： （章） 年 月 日 省 级 卫 生 行政部门 核 准 意见 审查人员意见： 签字： 年 月 日 主管处室意见： 签字： 年 月 日 厅长核批：