20111017基于“三圈理论”看医疗保障制度改革--以美国为例.docVIP

基于“三圈理论”看医疗保障制度改革）Capacity)、支持(Support)三个因素的相互统一。如果公共政策的制定能同时兼顾这个三个因素，那么即可放手去实施该政策，此即“三圈理论”的最初出处。 社会保障作为公共政策的一个方面，“三圈理论”同样可以移植适用！如杨燕绥在《社会保障内涵再认识》一文中就认为，社会保障是政治合法性、经济合理性、社会公平性的集合，即三圈重合区域。[1]同样地，美国医疗保障制度作为美国公共政策的一个重要部分，其改革的终极目标也是寻求在政治民主的基础上，在追求社会公平的框架内实现医疗保障的最经济。是实现政治民主、社会公平、经济可行基础上的“帕累托”最优配置。 一、美国现行医疗保障体系、存在的问题和改革背景 众所周知，美国是世界上唯一一个没有实行全面医保的发达国家。但由于大多数雇主通过向商业保险公司为雇员购买医疗保险，社会上的大多数在业者都能得到基本医疗服务。加上其他几项公共医疗保险制度的实施，使得美国的医疗保险制度独树一帜。美国在提高医疗保健的可及性（access）(以蓝盾、蓝十字等组织为代表) 与就业关联的盈利性的商业医疗保险2 种；以社会医疗保险为辅，主要包括针对65岁及65岁以上老年人和残障人士为主老年医疗照顾（Medicare）计划和针对穷人的医疗援助(Medicaid)计划；“免费”急诊 有研究资料表明，近40年来，美国医疗卫生费用持续增长，到2009年，美国一年用于医疗保健的健的费用约为25000亿美元。然而以普遍使用的两个衡量指标为例,联合国发布的《2005年人类发展报告》显示,美国的婴儿死亡率和人均预期寿命分别只列全球第34和29位。目前还有5000万左右的人群没有任何医疗保险。美国北卡罗来纳大学学者乔纳森·奥伯兰德将描述为一个“奢侈与贫穷的巨大矛盾体”。 从卡特克林顿美国国会众议院以219票对212票通过医改方案））） benefit)的此消彼长的博弈中将会一直存在下去！换言之，美国此次医改正是在如何实现在政治民主的基础上，在追求社会公平的框架内实现医疗保障的最经济！ 二、基于“三圈理论”分析美国医疗保障制度改革 追溯美国社会发展，我们可以看到，民主进程、社会公平、经济理财三个方面均呈现不同的发展轨迹。，三方面彼此独立而又相互联系。而此次医疗保障制度改革突出体现了三者之间既独立又统一的相互关系。 （一）美国医疗保障制度改革是民主进程的一部分 从1935年美国的《社会保障法》（Social Security Act）的颁布施行到如今新医改方案的通过，无不刻上民主进程的烙印。在经历1929-1933年的大萧条后，时任美国34届总统的罗斯福采取凯恩斯的国家干预经济的主张，直接促使了该法案的最终出台，由于担心利益集团反对在该法案中的医疗保险部分而导致该法案流产，所以1935年的《社会保障法》中缺少了一个重要的医疗保障方案。显然这是改革者和反对者之间斗争和妥协的结果。 此后近三十年的时间里，关于医疗保险的议案一直被提起，又被搁置，直到1965年，国会以1935年的《社会保障法》修正案的形式通过了老年医疗照顾（Medicare）计划和穷人医疗援助(Medicaid)计划,这一结果是三种相互竞争的计划间一次经典的妥协。它既包括了约翰逊总统提出的由工资税筹资、强制性的老年人医疗保险计划（Medicare Part A）；又包括共和党提出的由税收补贴、自愿的医生服务保险计划（Medicare Part B）；还包括了美国医学会（American Medical Association）所坚持的由各州管理、扩到了的收入调查计划（(Medicaid)。2009年初，奥巴马的““全民医保””的医改方案涉险通过。回顾美国政治民主的进程，我们可以的出这样的结论：医改法案的通过，特别是在民主党执政期间得以通过是历史的必然。 美国是一个典型的两党制国家，长期以来，民主党和共和党轮流执政，共同维持着美国政治的稳定与发展富兰克林D·罗斯福“免费”急诊保障2008年，全美3亿人口中大约0多万人没有保，包括920万非美国公民。另外，还有数以百万计美国人“医保不足”如果既不符合政府资助条件，又无力购买保险、工作单位不提供保险，就属于“无保人员”目前美国有500万没有医保，医改方案将涵盖其中3200万人，政府将创建一个新的保险市场，让个人和小企业能够以有竞争力的价格购买医疗保险，而且不会因为失业或换工作而失去保险。如果个人和小企业负担不起现有的最低价格保险，政府将按照所需数额提供税收抵免。这个系统将在2013年成型。从而使医疗保险覆盖面提高到95%，接近全民医保保险公司因为投保人有既往病史而拒绝赔付，或因投保人生病而取消其保险计划或限制他们的保险范围均是违法行为。病人自费的额度将受到限制保险公司如今已逐渐成为席卷全美的（Oc