2010年11月修订完毕医院感染管理制度及重点部门消毒隔离制度.docVIP

医院感染管理部分 第一部分：医院感染管理相关制度 医疗感染管理委员会工作制度 一、负责医院感染管理全面工作。 二、督促医院感染相关知识培训。 三、负责管理抗菌药物的合理使用，每半年审核一次抗菌素使用及耐药分析。提出改进和管理措施 四、督促管理一次性医疗用品、消毒器械的购进和使用后处理。 五、对医院的改建、扩建和新建进行审核、审查，提出建设性意见。 六、发生医院感染暴发、流行时，组织相关科室展开调查和控制工作。 医院感染管理制度 一、医院感染委员会每季度召开一次会议，研究协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。 二、医院感染管理科为全院医院感染提供技术指导，进行督促和管理。 三、医院感染管理科开展监测工作，收集医院感染信息并及时反馈。 四、督促落实抗菌药物应用管理，微生物实验室加强细菌耐药性监测工作。 五、医院感染管理科负责对全院各类员工进行医院感染知识培训与技能培训。 六、对医院感染病例进行监控，分类登记，发现医院感染流行或暴发趋势时，立即与临床科室一道分析查找病原菌，制定整改措施及效果评价。 七、参与医院布局调整，新建医院设施和项目论证。 八、对一次性医疗用品及消毒剂采购、使用、处理进行督促和监管。 医院感染教育培训制度 一、全院各级各类人员必须参加预防、控制医院感染知识的常规培训。 二、培训计划由年初医院感染管理科拟定，医院感染管理委员会审定后执行。 三、培训内容包括医院感染管理知识和专业知识。 1、管理知识：职业道德规范、医院感染管理相关法律、法规、规章、制度。 2、专业知识：无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗菌药物合理应用、标准预防措施、职业防护措施、消毒隔离措施、消毒药械的正确使用等相关知识。 四、培训时限要求： 1、对实习生、进修生、新上岗医护人员进行医院感染知识培训3学时，考核合格后方可上岗。 2、对新上岗的清洁工、护工进行医疗废物处置及个人防护知识培训3学时。 3、医院感染管理专职人员每年参加省市以上管理知识培训不少于16学时。 4、其他管理人员和医务人员每年接受医院感染知识培训不少于6学时。 五、医院感染管理科每月下发书面学习资料。 六、每年一次医护人员医院感染管理知识考核。 七、各科医院感染管理小组制定科室培训计划，每月组织本科预防、控制医院感染知识的学习，做好学习记录。 医院感染管理科工作制度 一、按卫生部、四川省卫生厅对医院感染管理工作的要求，在分管院长和医院感染委员会领导下，做好医院感染管理工作。 二、根据国家和各级卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染管理控制规划，工作计划，制定医院及科室医院感染管理规章制度，并组织实施。 三、督促、检查、考核全院医院感染管理相关法律、法规及规章制度的执行情况。 四、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染管理知识和技能的培训、考核。 五、定期进行医院感染发病情况的监测。对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行督察、监测、汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督促实施。 六、对医院发生的医院感染流行或重大事件，立即进行调查分析，采取积极有效的控制措施。 七、负责对医院购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及使用后处理进行督察。 八、参与抗菌科室医院感染管理小组工作制度 一、负责本科室各级各类人员预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核；对实习生、进修生、新上岗医护人员进行本科医院感染管理知识培训。 二、督促本科室人员严格执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规，加强医务人员职业道德教育，督促遵守医院感染管理的各项规章制度。 三、督促本科医务人员严格执行无菌技术操作规程，消毒隔离制度。督促医务人员落实《医务人员手卫生规范》、职业暴露防护措施，把好消毒隔离各环节，预防和控制医院感染的发生。 四、对科室发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。 五、检查本科室抗菌药物使用情况。督促医务人员合理使用抗菌药物。 医院感染流行和暴发的应急预案、措施 为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定医院感染流行和暴发应急预案、措施： 一、应急预案： （一）、当出现严重医院感染散发病例或可能造成病人身体损害致残等病例时，经治医生应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内报告医院感染管理科。 （二）、科室医院感染管理小组负责人在医院感染管理科的指导下及时组织本科室管理小组及经治医生、主管护士查找感染原因，积极的治疗病人，采取有效控制措施。 （三）、当出现医院感染流行、暴发时，医院感染管理科及时报告分管院长和医教科，并通知相关部门。 （四）、医院感染