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Company Logo LOGO * 呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated?pneumonia VAP)2013版中国VAP指南解读 Company Logo 内容概要 VAP的流行病学及定义 1 VAP的诊断 2 VAP的预防 3 VAP的治疗 4 Company Logo 流行病学及背景 机械通气时间延长5.4～14.5d ICU留治时间延长6.1～17.6 d 住院时间延长11～12.5 d 美国：第二位的院内感染，住院费用增加超过4000 美元/每次住院 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1．Ventilator~associated pneumonia a review．Eur J Intern Med，2010，21：360-368 Company Logo 指南分级方法 本指南采用GRADE分级 Company Logo VAP的流行病学及背景 VAP 国外 国内 发病率 6~52% 4.7~55.8 % 病死率 14~50 % 19.4~51.6 % Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6 Company Logo 定义 气管插管或气管切开 1 机械通气48小时后 2 撤机拔管48小时内 3 新的肺实质感染 4 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP) 中最重要的类型之一 [1]Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6 [2] Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388~416 Company Logo 定义 分期 早发VAP 晚发VAP 发病时间 机械通气≤4d 机械通气≥5d 致病菌 敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等） MDR/XDR (MRSA、MDR-PA、MDR-AB) 预后 总体预后好 病死率增加 Company Logo 诊断 临床诊断 微生物学诊断 感染的生物标志物 临床肺部感染评分 Company Logo 临床诊断 必要条件：胸片出现新发生的或进展性浸润阴影 同时满足下列两项或两项以上： 体温38℃或36℃ 外周血白细胞计数10×109/L或4×109/L 气管支气管内出现脓性分泌物 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病 敏感性为69%，特异性为75% Company Logo 微生物学诊断 获取标本 方 法 阳性阈值 特异性 敏感性 侵 入 性 开胸肺活检 经胸肺穿刺吸引 金标准 肺泡灌洗(BAL) ≥ 103 CFU/ml 82%（71%-91%） 65%（54%-%） 保护性毛刷(PSB) ≥ 104 CFU/ml 90%（79%-97%） 50%（38%-62%） 非侵入性 气管内吸引(ETA) ≥105 CFU/ml 14%-100% 38-100% 推荐:与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP准确性更高（1B) Company Logo 微生物学诊断 气道分泌物涂片检查： ≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准 革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌 阳性预测价值40%，阴性预测价值90% 推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判 断（1C) Company Logo 感染的生物标志物 C反应蛋白(CRP) 特异性低 前降钙素原(PCT) 动态检测有助于指导抗生素的使用及缩短其周期 人可溶性髓系细胞触发受体(s-TREAM-1) 肺炎非常强的独立预测因素，争议大 1，3-β-葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖（GM) 侵袭性真菌感染 Company Logo 临床肺部感染评分 参数 数值 0 1 2 ＋1 体温，℃ ≥36.5 且≤ 38.4 ≥38.5 且≤ 38.9 ≥39.0 或 ≤36.0 血白细胞，mm-3 ≥4000且 ≤ 11000 4000 或 11000 气道分泌物 少量 中等 大量 脓性 PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS ≤ 240 且无 ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下) Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 Company Logo CPI