胆道损伤病例讨论课件.pptVIP

一例胆道损伤病人 病 例 讨 论 普外科 病人基本情况 姓名：黄根享 性别、年龄：男、53岁 婚姻：已婚 籍贯：斗门白蕉 职业：高中教师 入院时间：2014-9-22 病史资料 主诉：间断发作上腹痛5年余，加重1周。 现病史：患者约5年余前开始间断出现右上腹疼痛不适，多呈阵发性绞痛，无伴恶心及呕吐，无畏寒发热身目黄染等，曾多次到我院及珠海市人民医院咨询及就诊，诊断为“胆囊结石、肝总管结石”，医生建议手术治疗，但未予采纳，右上腹痛间有发作。近一周来，患者症状再发较前明显加重，伴恶心，纳差，伴身目黄染、尿黄。到我院门诊诊治，彩超示：“胆囊结石伴胆囊炎、胆总管结石”，予护肝、抗炎等治疗后症状无明显缓解，遂收入普外科住院治疗。 入院查体：体温36.7℃，呼吸19次/分,P67次/分 ,BP113/71mmHg ,神清、皮肤巩膜中度黄染，心肺（——），腹平软，右上腹局部压痛无反跳痛，murphy（——），肠鸣音存在。 病史资料 实验室检查： 血常规：WBC 4.2*109/L N 56.8% HGB 154g/l ； 肝功能：AST 147u/l ALT 144u/l TBIL 43.8umol/l DBIL 31.8umol/l 蛋白正常凝血功能未见明显异常 CRP ？ 肿瘤标志物：CA199 76.46u/ml 轻度升高，余项正常 影像学检查： 彩超示弥漫性肝损害、考虑脂肪肝，胆囊结石伴胆囊炎，左肾结石； 上腹CT:胆囊结石、胆总管下段结石并轻度扩张 术前CT 术前CT 病史资料 入院诊断： 1、胆囊结石伴胆囊炎 2、胆总管下段结石并梗阻 诊疗经过 24/9 请消化内科何主任会诊，有ERCP适应症，转入消化内科治疗。 25/9行MRCP检查：脂肪肝、肝左外叶低密度影，考虑囊肿或血管瘤；胆囊、胆总管结石，胆囊及胆总管扩张。 术前MRCP 术前MRCP 术前MRCP 诊疗经过 26/9 下午14:30在全麻下行“ERC造影+十二指肠乳头切开及扩张+经十二指肠镜胆总管结石取出术+内镜下鼻胆管引流术”。 术后予以抗炎、抑酸护胃、抑制胰酶分泌、抗炎补液等治疗。术后患者无不适，计鼻胆管引流量24小时约300ml。 术后多次复查血常规及血清淀粉酶结果均未见明显异常。 第一次手术术中情况 内镜下见： 胃食管无明显异常、进入十二指肠降部见主乳头饱满，表面炎性糜烂，行胆管造影，见右肝管无扩张，左肝内胆管扩张，直径5mm，肝外胆管轻度扩张，直径10mm，其内可见二枚充盈缺损（考虑结石），约0.4*0.5cm~0.8*0.9cm；胆囊内可见多发充盈缺损（考虑结石），胆囊粘膜呈慢性炎性改变。最后予主乳头切开、气囊导管扩张乳头后，取出结石，并予置入鼻胆引流管。 诊疗经过 28/9 转回普外病区，拟行“腹腔镜胆囊切除术”。 29/9复查血生化情况： 血常规：WBC 6.0*109/L N 56.8% ； 肝功能：AST 34u/l ALT 42u/l TBIL 26umol/l DBIL 18umol/l CRP 9 mg/l 血清白蛋白：40g/l 肝功能各项指标较第一次术前均明显好转。 诊疗经过 29/9 下午15时在全麻下行“经腹腔镜胆囊切除术”（第一次术后第三天）。 诊疗经过 术中所见： 胆囊大小、形态正常，壁稍厚，与周围组织无粘连。胆囊三角处组织水肿明显，向肝脏面挛缩，在分离过程中发现胆囊管较短，胆总管无明显扩张，胆总管壁水肿，牵拉胆囊成角。经仔细分离，辨认胆囊管与胆总管关系后，超声刀处理胆囊周围附着及胆囊肝系膜，再次显露胆囊三角，见肝右静脉横跨胆总管前方（考虑为变异）。 第二次术后诊疗经过 30/9 LC术后第一天，鼻胆管引流量约300ml 1/10 稍感腹痛腹胀，出现右侧阴囊肿胀，腹腔引流管引流液较少，约10ml？颜色淡黄？请消化内科何主任会诊后，拔除鼻胆管。 2/10复查腹腔及阴囊彩超：腹腔积液，肝前18mm,盆腔30mm；睾丸鞘膜积液； 3/10 泌尿系外科会诊意见，予以垫高阴囊，加左氧氟沙星预防泌尿系感染。 4/10轻腹胀，肛门有排气，皮肤功能轻度黄染，逐日加重且较第一次术后明显加重。引流管无液体引出。当时考虑因拔除鼻胆管后，