江苏省住院病历质量评定标准(2013版与2009版比较版).pptVIP

江苏省住院病历质量评定标准(2013版) 南京东瑞医院医务部 2014-12-02 新旧对比（2013版与2009版）——基本规则项 2013版 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 重度缺陷（09版基础上整合） （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 重度缺陷 （3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整 1/处 （4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等 1/项 （5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 重度缺陷 （电子病历无电子审签等同于Word文档） 2009版 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读 重度缺陷 （2）有两处以上明显涂改 重度缺陷 （3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 重度缺陷 （4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认 重度缺陷 （5）病历眉栏填写不完整 1 （6）表格病历填写有漏项 2 （7）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 重度缺陷 2013基本规则项 （6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 重度缺陷 （7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成 5/项 （8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容） 2/项 （9）缺医嘱开立的检验、检查报告单 2/项 （10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 5/项 （11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名 2/次 新旧对比（2013版与2009版）——病案首页 2013版 （12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷 2 （13）出院主要诊断选择错误 5 （14）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷 2 （15）药物过敏栏空白或填写错误 2 （16）手术操作名称填写不规范或漏填 3/项 2009版 （8）缺科主任或主（副主）任医师签名 2 （9）缺主治医师或住院医师签名 2 （10）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷 1 （11）入院诊断未填写或填写有缺陷 2 （12）出院主要诊断选择错误 5 新旧对比（2013版与2009版）——住院病历病史项 2013版 病 史 （17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断 5 （18）主诉与现病史不相关、不相符 5 （19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清 2/项 （20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2 （21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等） 1/项（09版基础上整合） （22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范 1/项 2009版 病 史 （14）主诉与现病史不能紧密结合 5 （15）现病史无鉴别诊断资料 5 （16）疾病发展变化过程描述不清 5 （17）缺重要的阴性症状记录 2 （18）既往史中缺与主要诊断相关内容 2 新旧对比（2013版与2009版）——住院病历体格检查项 2013版 体格检查 （23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全 5 （24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征 3 （25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历） 2 2009版 体格检查 （19）遗漏主要阳性体征 5 （20）缺有鉴别诊断意义的阴性体征 3 （21）需写专科情况的病历缺专科情况 2 （22）专科情况记录有缺陷 2 新旧对比（2013版与2009版）——住院病历诊断项 2013版 诊断 （26）主要诊断不确切，依据不充分 重度缺陷 （27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断 2/项 （28）其它主要疾病误诊、漏诊 5 2009版 诊断 （23）诊断不确切、依据不充分 重度缺陷 （24）主次排列颠倒 2 （25）其它主要疾病误诊、漏诊 5 新旧对比（2013版与2009版）——病程记录 2013版 病程记录 （29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等 3/项（09基础上整合） （30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） 10 （31）