危重患者护理文书书写要求.pptVIP

临武县中医医院ICU 朱洁娜 危重患者护理记录单书写的要求 新护理记录单的内容及特点 危重患者护理记录单书写的要求 1. 时间的限制 危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。 危重患者护理记录单书写的要求 2. 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。 危重患者护理记录单书写的要求 3. 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求1小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求1小时记录一次危重记录单；如果患者病情变化，应随时测量，必要时每15～30分钟记录一次。 危重患者护理记录单书写的要求 4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论,能反映病情变化及处置情