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ICU机械通气 呼吸周期有吸气相和呼气相。吸气相补充肺泡内的气体，延长吸气相，氧摄取增加，胸腔内压增加，ＣＯ２移除时间减少。 机械通气指呼吸机产生一种可以控制的气流送到患者气道，代替或辅助患者的呼吸功能。呼吸机从气筒或墙壁上的供气孔获得空气或氧气，这些气体首先减压，然后根据设定的吸入氧浓度将氧气和空气混合，储存在呼吸机内固定的容器内。然后通过多种可用通气模式中的一种，送入患者体内。机械通气的目标是优化肺气体交换，其艺术在于优化气体交换的同时不损伤肺。 只有两种方法给患者通气，正压通气或使用负压通气 多数患者的吸气峰值流速为３０－６０Ｌ／分，呼气支持几乎总是 PEEP/CPAP, 提高基础压力水平。呼吸机就是流量发生器. 现代的呼吸机使用较好的触发敏感装置、强调与患者的交互作用，舒适的自主呼吸（即使使用反比通气时也是如此）。一个令人兴奋的前景是在成人ICU逐渐出现高频震荡通气。这种技术，医师只需要设定平均气道压，只有少量的潮气量在气道内移动。 麻醉师在手术室内给麻醉病人使用呼吸机，只能设置潮气量、呼吸频率和吸／呼比3个参数。吸／呼比是吸气时间与呼气时间的比例。吸气是主动的，呼气是被动的。如果呼气时间不够，气体就会在呼气末滞留在肺泡内，形成的压力成为内源性PEEP。如果患者每分钟10次，每次6秒，通常的吸呼比是1：2，2秒吸气，4秒呼气。手术室很少使用PEEP。功能残气量减少（气管内插管）加上单一的通气模式，会导致很多患者出现不同程度的肺不张。 图2：常用的麻醉呼吸机: 用“瓶”内装有“袋子”的呼吸机给患者通气。患者可以通过管路内的储氧器袋自主呼吸。间歇指令通气（IMV）就是根据这种构造设计的。 容量控制呼吸机保证每分通气量，在手术室很重要。在手术室，不同的手术对肺的顺应性影响不同，在ICU和转运途中，如果每分通气量不能监测时使用容量控制通气也很重要。 早期ICU使用的呼吸机代表手术室技术的延续，患者高度麻醉，直到病情好转。当时的问题是如何在呼吸肌萎缩前脱机。这就要求呼吸机与患者某些相互作用。指令通气与自主呼吸有明显差别。指令通气时，患者完全被动接受气体，呼吸频率、呼吸容积及压力完全由呼吸机决定。自主呼吸患者自己选择流速和流量。辅助通气就要求有触发设备，而且气流量能满足患者最高吸气要求（30-60L/min），为克服这些缺陷，就发明了2种呼吸方法：辅助控制通气和间歇指令通气。在辅助控制通气（常常被标为容量控制）中，患者可能接受控制通气，也可能接受辅助通气。当患者触发呼吸机时，患者收到的气流的期限和幅度与指令通气都相同。患者收到的通气与实际需要无关。这种模式的人机交互方式只是患者需要通气时，呼吸机就开始通气。这种模式的优点是患者可以在没有做功的情况下呼吸。如果峰值流速适当，患者除了触发呼吸机外，完全依靠呼吸机呼吸。这种呼吸机的问题是没有脱机的成分，一旦使用，就可能过度使用。 辅助控制通气(AC) 需要4个参数：潮气量、呼吸频率、吸气峰值流速（代替吸：呼，I：E）及触发敏感度。设置峰值流速时要考虑2个因素：如果峰值流速过高，气体只送给顺应性最好的肺泡，弹性降低的肺不能收到气流，峰压也很高。如果峰值流速很低，患者需要的气体比呼吸机能给的多，人机就会不同步。现代的调整方法是压力放大（pressure augmentation）：当呼吸机感觉到患者需求超过峰值流速时，呼吸机就会自动增加流速。 吸气流量用L/min表示，决定气体传输的快慢。完成吸气的时间由潮气量和吸气流速决定：Ti = VT/Flow Rate. 图3: 辅助／控制通气示意图????????????????????????????????????????????????? 患者自主呼吸的努力达到触发敏感度，呼吸机就以设定的峰值流速送气到预设的潮气量。 呼吸机如果要与患者交互作用，必须感觉到患者的吸气努力――触发，并在触发后送气，最初的触发装置对负压敏感（负压是由于患者吸气对呼吸瓣产生的），这对呼吸造成了额外的工作负荷，已经被流量触发取代：呼吸管路内存在着持续的气流，吸气引起这种气流变化，因而触发呼吸机。 这是辅助控制通气波形，流量模式为减速波形，峰值流速是70 l/min ，潮气量为700ml 。左侧为指令通气，呼吸频率为12次／分；右侧为辅助通气，吸气前有触发，但所有潮气量是一样的。 辅助控制通气时，必须小心使用触发装置：如果触发过于敏感，患者就会过度触发，并引起过度通气；如果触发不够敏感，患者与呼吸机就不同步。必须选择合适的PEEP（由肺顺应性决定），分钟通气量(MV 100ml/kg)，潮气量及峰值流速。呼吸频率MV/TV，峰值流速一般是4倍的分钟通气量。触发放在流量触发或压力触发（-2 cmH2O）。这些设置的调整一般要根据患者的平台压（小于30cmH2