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肝病知识小讲课 慢性乙型肝炎的治疗 治疗目标 抑制HBV、减少HBV的致病力和传染性，阻止、减轻肝脏炎症和坏死。 近期目标：减轻肝炎活动，防止肝功能失代偿。治疗结束时或治疗结束6～12个月内，HBeAg阴转、HBV-DNA阴转、ALT复常。 长期目标：防止ALT波动，防止肝硬化、肝癌。 适应症 ALT正常者：无症状者，随访、无药推荐、不治疗。 ALT升高、HBV-DNA阳性、HBeAg阳性：可用拉米扶定或干扰素。 治疗方案 HBV-DNA阳性、HBeAg阳性、ALT2～5倍：选干扰素或拉米扶定之一。 HBeAg阳性、ALT1～2倍，或HBeAg阴性、HBV-DNA阳性：干扰素疗效不佳、副作用大。可拉米扶定治疗，但易产生变异。 ALT5倍：严密检测、防止肝功能失代偿、可保肝观察1个月后再治疗。 肝功能失代偿 厌食、乏力、恶性、呕吐、腹水、自发性腹膜炎、黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病等 ALB35 TBil85.5μmol/L 凝血酶原活动度A60% 随访 治疗时：ALT、HBeAg、HBV-DNA、肝纤维化指标每3～6个月监测。必要时查血常规等。注意临床表现和不良反应。 治疗后（停药后）：第1个月查ALT、HBeAg、HBV-DNA，其后每3～6个月查一次。注意临床表现和不良反应。 停止治疗 干扰素：应用3～6个月、或～1年，无论是否应答，都观察6～12个月，判断是否延迟应答、或是否持续应答，决定是否再治疗。 拉米扶定：一般应用1年半。如果出现YMDD变异株，可继续拉米扶定治疗、抑制野生株。 干扰素α 适应症：HBV-DNA阳性（104)、HBeAg阳性、ALT升高2～5倍、年龄70岁 用法：300万u～500万u，每周3次、应用4～6个月，或1年。 治疗后6～12个月，应答率30％～40％。HBeAg转换为抗Hbe后80％有持久疗效。 应答 生化应答：ALT复常 病毒学应答：完全应答，HBV-DNA104，部分应答，HBV-DNA下降2个数量级 血清免疫应答：完全应答，HBeAg转换为抗Hbe；部分应答，HBeAg转阴，无抗Hbe产生。 干扰素α 副作用：发热、流感症状、抑郁症、骨髓抑制（WBC、PLT减少） 停药：WBC3000/mm，PLT7万/mm（每个月复查血常规） 对于HBeAg阴性、抗Hbe阳性、HBV-DNA阳性者，治疗后也可应答，应答率30％～40％，但常复发。 拉米扶定 适应症： HBV活动性复制的慢性乙肝患者， 年龄12岁，体重35kg。 对ALT升高者效果好，ALT正常者效果差。 用法：100mg QD 拉米扶定 疗程：至少1年，一般1年半 HBeAg阳性，治疗1年完全应答者，再治疗6个月。 HBeAg阳性，治疗1年后无/部分应答者，需继续治疗。 HBeAg阴性、HBV-DNA阳性：治疗1年半后无应答者、停药。 拉米扶定 停药后ALT升高：除外其他因素，经一般治疗后ALT可自行恢复。少数HBV-DNA明显升高，需开始新一轮治疗。 治疗5～6个月后ALT升高：除外其他因素，注意是否有YMDD变异株 （其他因素：脂肪肝、酒精、药物、其他病毒、患者依从性差、HBeAg转换期等） 拉米扶定 治疗5～6个月后ALT升高： ALT升高5倍，HBV-DNA治疗前水平：继续用药，加保肝治疗。 ALT升高5倍，HBV-DNA治疗前水平：说明拉米扶定治疗作用下降，可以加用阿德弗韦。 ALT升高5倍，或有肝功能失代偿表现：停药、保肝对症治疗。 拉米扶定 YMDD变异株出现后的处理： 拉米扶定治疗5～9个月出现，1年达15％，2年达30％。 致病性不强，可继续拉米扶定治疗，并加用阿德福韦。 联合治疗 干扰素-拉米夫定 拉米夫定-法昔洛韦 干扰素-更昔洛韦 干扰素-利巴韦林 干扰素-免疫调节剂 皮质类固醇-干扰素或拉米夫定 其他治疗方法 一般治疗：休息、忌酒、勿劳、高蛋白饮食等 保肝治疗：肝泰乐、维生素C、强力宁、门冬氨酸钾镁、肌苷、维生素K等。 治疗性疫苗 主要有HBV-DNA疫苗和T细胞疫苗。业已证明，HBV-DNA疫苗能激发转基因小鼠的细胞免疫和体液免疫功能，清除HBV感染。有人采用DNA疫苗启动，再应用含HBsAg及前S1前S2的金丝雀疫苗加强免疫，发现能诱生干扰素，显著抑制HBVDNA复制。 中药治疗 祖国传统医学认为慢性肝病的基本病机是“正衰邪盛”，“温热未尽”,关键在“血瘀”，在病理上表现为肝纤维化形成。 证实有抗纤维化作用的中药有：丹参、桃仁、冬虫夏草、汉防已甲素、当归、黄芪、茯苓、黄根、柴胡、红花、甘草、苦参、胡芦素B、双目灵、泽兰等。其中，对丹参研究较多。 中药治疗 总胆红素升高者：茵栀黄、澳泰乐、茵莲清肝等； 转氨酶升高者：复方益肝灵