第十四章妇科病史和检查..docVIP

第十四章 妇科病史和检查 病史采集和体格检查是诊断、治疗疾病和估计预后的重要依据，是妇科临床实践的基本技能。盆腔检查是妇科特有的检查方法，故在书写妇科病历时，首先应熟悉有关妇科病史的采集方法，通过不断实践，逐步掌握盆腔检查技术，并能熟练运用妇科常用检查方法及特殊检查。 第一节 妇科病史 【病史采集方法】 病史是病历的重要组成部分。一份完整的病历是对疾病进行诊断、治疗、预防、评价预后的重要依据。也是总结经验、不断提高医疗质量和进行科学研究的宝贵资料，某些情况下又是涉及法律的佐证。采集病史时，应注意到妇女的心理和生理特点，做到态度和蔼、语言亲切，关心体贴患者，耐心细致地询问病情。必要时加以启发诱导，但应避免暗示和主观臆测。不能亲述病史的患者，可向最了解病情的家属询问病史，但要注意可靠性和某种场合的保密性。对危重患者应一边了解病情，一边进行急救处理，以免贻误治疗。从外院转诊者，应索阅病情介绍或病历作为重要参考资料。未婚患者需行直肠-腹部诊和相应化验检查，明确病情后再补充询问与性生活有关的问题，录入病历。 【病史内容】 1．一般项目 包括患者姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业和工种、民族、住址、工作单位、邮政编码、联系方式、身份证号码、入院日期、病史记录日期、病史陈述者及可靠程度。若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。 2．主诉 促使患者就诊的主要症状以及持续时间和严重程