卒中的急性期治疗王拥军课件.ppt

急性缺血性卒中的处理 首都医科大学附属北京天坛医院 中国医学科学院神经科学研究所 Physicist wins Nobel Prize for Medicine 2003 使用MRI识别半暗带 卒中治疗 AHA-ASA指南2003：推荐 紧急确定神经症状的原因，筛选rtPA治疗的禁忌征。 提供紧急生命支持（气道、呼吸、循环），必要时降低升高的血压（谨慎）。 发病3小时内合适的病人（按照NINDS的入选标准）给予rtPA(0.9mg/kg，最大90mg）。 其他大多数病人在/=24小时给予阿司匹林。 预防和/或治疗急性/亚急性内科或神经科并发症，包括： 1 早期移动。 2 皮下抗凝剂和/或弹力袜预防卧床病人DVT。 3 有感染并发症给予抗生素。 4 抽搐病人给抗癫痫药物（不常规预防）。 5 内外科手段治疗颅内压升高。 AHA-ASA指南2003：不推荐 溶栓/=24小时给阿司匹林，或用阿司匹林代替rtPA。 溶栓24小时内，或无影像学检查除外ICH，而是用紧急抗凝（UFH，LMWHs)。 通过血液流变学途径改善血流。 颈动脉内膜剥脱术（研究除外）。 对脑水肿使用皮质类固醇。 AHA-ASA指南2003：待证实 对大血管闭塞（如MCA），发病6小时内病人动脉溶栓。 GP IIb/IIIa拮抗剂类抗血小板治疗。 神经保护治疗。 其他，血管内治疗。 急性期治疗策略 急性期治疗策略 急诊卒中评价目的 证实病人的损害是缺血性卒中，而不是其他神经系统疾病，尤其是脑出血。 确定是否采用溶拴治疗。 识别急性内科和神经科并发症。 确定血管分布和病因线索。 鉴别诊断 癫痫 硬膜下血肿 脑瘤 意识浑浊状态 晕厥 中毒/代谢疾病（如低血糖） 疑似急性缺血性卒中的评价 所有病人 脑CT（在大的中心可以考虑脑MRI） 心电图 血糖 血电解质 肾功能检查 全血细胞计数，包括血小板计数 凝血时间（PT）/国际标准化率（INR） 活化部分凝血酶原时间（APTT） 选择性病人 肝功能检查 毒物筛查 血酒精测定 妊娠试验 氧饱和度或动脉血气分析（如果怀疑低氧血症） 腰穿（如果怀疑SAH，且CT未发现血） 脑电图（怀疑癫痫） 使用rtPA病人的特点 诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中 神经系统征象不会自然消退 神经系统征象不应轻微、孤立 治疗严重残障缺损的患者应谨慎 卒中症状未提示蛛网膜下腔出血 开始治疗时，距症状初始＜3小时 既往3个月内，无头部创伤和卒中 既往3个月内，无心梗 既往21天内，无胃肠道出血和泌尿道出血 既往14天内，无重大手术 既往7天内，在非压迫部位，无动脉穿刺 既往无颅内出血病史 血压无升高（收缩压＜185mmHg且舒张压＜110mmHg＝ 体检时，未发现活动性出血和急性创伤（骨折） 未服用口服抗凝药；或若使用抗凝剂，INR≤1.5 若在既往48小时内接受肝素治疗，aPTT必须在正常范围 血小板计数≥100000mm3 血糖≥50mg/dL（2.7mmol/L） 癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺损 CT未显示多脑叶性梗塞（低密度区域＞1/3大脑半球） 患者及其家属了解治疗的潜在危险性和效益 影像检查：4P 影像 多模式CT：梗死大小、损害进展 CT血管造影(CTA) 灌注CT（PCT) 多模式MRI：梗死大小、损害进展、病理生理 弥散加权像(DWI) 灌注加权像(PWI) 梯度回波像(GRE) 数字减影血管造影（DSA)：再通分级 双功能超声 经颅多普勒(TCD)：动脉血流量 单光子发射计算机断层(SPECT)：残留CSF 其他实验室检查 MMP-9：斑块稳定性 栓子标志 急性期治疗策略 静脉溶栓（IVT） 0.9mg/kg（最大90mg）输注60分钟以上，其中10％的剂量在1分钟一次性给完 收住ICU或卒中单元进行监测 神经系统检查评估：r-tPA输液期间 q15min；随后6小时 q30min；直到治疗后24小时 q4hr 若患者出现剧烈头痛、急性高血压、恶心、呕吐，暂停输液，急诊CT扫描 测量血压 q15min 2小时；q30min 6小时；q1hr 到治疗后24小时 若收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg，增加血压测量频率。给予抗高血压药物控制血压不超过此水平 若舒张压105～120mmHg或收缩压180～230mmHg，1～2分钟内静脉拉贝洛尔10mg。可重复或加倍用药 q10~20min，直到最大剂量为300mg。或者拉贝洛尔 首剂一次性给予，随后以2～8mg/min持续点滴。若血压仍未控制，考虑输注硝普钠 若舒张压＞140mmHg，开始输注硝普钠 0.5mg/kg/min 延迟给予鼻饲胃管、尿管、动脉内测压管 急性期治疗策略 正