微量蛋白尿和对比剂肾病-随访研究-3课件.ppt

微量白蛋白尿和对比剂肾病 ——基础和临床研究 南京医科大学第一附属医院心脏科 杨志健 研究背景 对比剂(contrast media, CM)又称造影剂，是介入放射性操作中最常使用的药物之一。 CM最常见的不良反应是对比剂肾病(contrast-induced nephropathy, CIN) 。 CIN已经成为当前医院内发生的急性肾功能衰竭的第三位常见原因。 研究背景 CIN定义[1]： 在使用对比剂后72小时内出现(排除其它原因) SCr升高的绝对值≥0.5mg/dl或者升高≥ 25％ SCr升高的绝对值≥1.0mg/dl或者升高≥50％ 肾小球滤过率下降≥ 20％ 研究背景 以往关于CIN的临床研究以“肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)”作为入组指标： eGFR60ml/min/1.73m2: CIN发生率在11％～50％之间——高危人群（high risk) eGFR≥60ml/min/1.73m2: CIN的发生率1％——低危人群（low risk) 研究背景 美国肾脏病基金会关于慢性肾脏病(chronic kidney diseases, CKD)的定义包括两方面内容： 肾脏结构和功能的异常：病理学和肾脏损伤标志物（marker），其中包括微量白蛋白尿（microalbuminuria, MA）。 eGFR60ml/min/1.73m2。 研究背景 正常人尿液中仅有少量蛋白质存在，尿白蛋白排泄率为5－30 mg / 24 h。超过30 mg / 24 h称为微量白蛋白尿。通常用尿蛋白/尿肌酐（ACR）表示，参考范围：30－300mg/g。尿微量白蛋白的测定对于早期肾损害，早期治疗及临床分期、分型等具有重要价值。临床意义：１、对糖尿病肾病早期诊断及其临床分期有重大意义。２、是高血压肾损害的早期指标，且可用于评价高血压的疗效。３、在多数原发性及继发性肾小球疾病在早期也可升高。 研究背景－MA和eGFR的关系 研究背景 因此，仅以 “eGFR”作为入组指标研究CIN是不够的； 研究MA和CIN的关系同样重要。 前期研究：观察了MA阳性患者CIN的发生率，证实了MA也是CIN的危险因素，并在动物水平上探讨了相关机制。 前期研究结果 结论 微量白蛋白尿患者CIN的发生率明显高于正常白蛋白尿组，MA可能也是CIN的重要危险因素。 其机制可能与细胞凋亡增加、eNOS表达减少、内皮素-1分泌增加有关。 进一步研究——临床随访研究（Follow-up studies） 随访研究 MA阳性患者在应用对比剂后长期预后如何？是一过性损伤，还是不良事件（死亡、心梗、卒中、透析、再次行冠状动脉血运重建术）发生率增高？ Follow-up studies 为评价MA和CIN对患者预后的影响，我们继续收集接受对比剂的MA和NA患者，除短期内测定血清肌酐、微量白蛋白尿、计算eGFR和CIN外，还随访6个月、1年，观察患者的主要不良事件。 * * [1].Hospital acquired renal insufficiency [J]. Am J Kidney Dis, 2002, 39:930-936. [1].Contrast media and the kidney. European society of urogenital radiology guidelines. Br J Radiol,2003,76:513-518. 对比剂肾病的发病机制 CIN危险因素（CKD/DM/高龄/高剂量应用对比剂） 对比剂进入肾脏血管，引起血管一过性舒张 腺苷释放 前列腺素减少 肾脏髓质缺血 肾脏血管内皮细胞和肾小管上皮 细胞暴露与对比剂的时间延长 氧化应激、炎症反应、缺氧和对比剂的直接毒性作用引起细胞损伤 肾脏血管持续性收缩数小时 内皮素释放 对比剂肾病（CIN） 对比剂肾病的发病机制 [1].Contrast induced nephropathy: definition, epidemiology, and patients at risk. Kidney int.2006,69:S11-15 [2].High dose administration of nonionic contrast media : a retrospective review. Radiology, 1996, 200:119-122 [3].Contrast associated nephropathy. Heart disease, 2002, 4: 372-379 K/DOQI clinical practice guidelines for c