我国ACS现状及问题课件.ppt

ACS诊治现状两个例子 滕州市中医医院 司福中 心脏科医生的任务 解决心血管病患者的诊断、治疗和二级预防问题 做到：① 及时、准确地对患者疾病作出诊断（有病或 无病）。 ② 采取及时、准确地急救措施（危重、急症）。 ③ 选择最佳治疗方案（非危重、急症），进行 治疗。 牢记：循证医学原则 ①正确诊断是有效治疗的前提。 ② 诊断过程：是“透过现象看本质”的过程，可 凭临床经验，但必须有证据支持。 ③治疗要有依据（指南、理论、实践验证） 问题 急性冠脉综合症（ACS）？ AMI是冠脉内斑块逐渐增大堵塞管腔引起的吗？ 冠造正常可以发生AMI或猝死吗？ 冠脉狭窄程度重(90↑%)比狭窄程度轻(50%)危险吗？冠脉完全闭塞就发生心肌梗塞吗？ 老冠心病心绞痛和刚发生的心绞痛那个容易发生意外？ 治疗问题：药物、PCI、CABG 心肌缺血 供血量减少： 1、失血、休克、低血压、贫血... 2、冠脉狭窄：硬化斑块、痉挛... 需血量增加： 1、心率增快 2、负荷过重 用心率×血压表示 Non-transmural Infarction Transmural Infarction 急性冠脉综合征病理生理改变 动脉粥样硬化病变进程老龄非心源性死亡解剖冠脉闭塞无心梗很多 即：在一次心绞痛发作中，可同时有心肌耗氧量增加和冠状动脉供血减少两种因素参与。决定混合性心绞痛的发病机制可归因于不同程度的固定性和动力性狭窄共同作用的结果。 ACS的抗血栓治疗 急性心肌梗死（AMI）的定义标准 存在心肌坏死（myocardial necrosis）的证据（evidence） 且有符合心肌缺血（myocardial ischemia）的临床情况（clinical setting） 以下任一项存在即可诊断 诊断心肌梗死的三个指标 症状：敏感性及特异性相对较差 心电图：对决定是否再灌注治疗起决定作用，但诊断MI的敏感性最多75% 心脏生物标志物（cardiac biomarkers） ① 心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白，preferably troponin）增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的第99百分位值（at least one value above the 99th percentile of the upper reference limit，URL） 且至少有一项心肌缺血的证据（evidence） 缺血症状（？） 提示新的心肌缺血的心电图变化（新的ST-T变化及新发左束支阻滞） 心电图出现（develop）病理性Q波 影像学证据显示新的活力心肌（viable myocardium）丧失或新的区域性心壁运动异常（regional wall motion abnormality） 何为缺血症状？-了解缺血的症状是非常重要的2个例子 可能缺血症状：静息或用力时胸部、上肢、下颌或上腹部的不适（discomfort），部位可有不同组合 AMI相关胸部不适常表现为：时间至少超过20 min，部位呈弥散性（diffuse）而非局限性（not localized），非体位性（not positional）且不受局部运动影响（not affected by movement of the region），可伴有呼吸困难、出汗、恶心或晕厥 缺血症状并不特异，有时不典型，甚至没有任何症状 如果症状不典型或没有症状，AMI的诊断将更多的依赖心电图、心脏生物标记物及心脏成像技术（cardiac imaging）的检结果 室壁节段运动异常 突发、意外的心脏性死亡，涉及心脏骤停（cardiac arrest），常伴有提示心肌缺血的症状、及推测为新的ST段抬高或新的左束支阻滞、和/或冠脉造影和/或尸检有新鲜血栓的证据。死亡发生在可取得血标本之前或生物标志物在血中出现之前 心脏性猝死的患者尽管来不及采血测定肌钙蛋白，或即使采血检测肌钙蛋白不高，即缺乏心脏生物标志物证据，如猝死前有心肌缺血的临床证据，此时仍应诊为（致命的）心肌梗死。如有冠脉造影（假使有可能）和/或尸检证实有新鲜血栓，AMI的诊断将更为明确 ③ 基线肌钙蛋白值正常行经皮冠脉介入治疗（PCI）的患者，心脏生物标志物升高超过URL的第99百分位值提示围手术期心肌坏死（indicative of peri-procedural myocard