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COPD通气策略 鼓楼医院EICU 朱章华 COPD定义 慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性，与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关 COPD主要包括慢性支气管炎（chronic bronchitis）和肺气肿（pulmonary emphysema） Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998 COPD的病理生理特点 气流受限！！ 肺大泡 残气量增加 COPD呼吸力学特点 肺顺应性增加，但总顺应性下降 吸气流速影响小，呼出气流速下降明显 潮气量减少 死腔量增加 有效通气量减少 内源性PEEP（AutoPEEP，PEEPi） COPD临床特点 反复发作 进行性加重 基础状态差，常有多种伴随疾病 免疫力低下，反复感染 病程迁延 73% of patients show reversibility* 机械通气针对性措施 COPD患者机械通气面临的问题及处理策略 气道压力 矛盾点： 压力过高易导致肺大泡破裂 压力不足则潮气量较低，通气不足 策略 气道平台压不超过 30cmH2O 设置合适的压力报警限（40 cmH2O） 适当降低潮气量，增加呼吸频率 调节恰当的触发，尽可能与患者自主呼吸保持同步 适当的镇静，减少人机对抗 吸呼比 矛盾点： 较长的吸呼比有利于CO2排出 较高的呼吸频率可提高有效通气量，但需牺牲呼气时间 策略 增加吸气流速，减少吸气时间 加用PEEP，抵消PEEPi，提高呼出气流速 根据流速波形，调整合适的呼气时间 根据血气监测判断 排除吸呼比假象 气道选择 矛盾点 人工气道 通气可靠、可控性好、利于清除气道分泌物、死腔量小 无创通气 VAP发生率低、脱机方便、患者舒适、 策略 除有明确NIPPV禁忌证者，在密切监护下，均可先尝试使用NIPPV，如无效或恶化则立即转为有创通气 NIPPV治疗失败相关因素：营养不良、COPD病程20年、长期大量吸烟史、曾有机械通气史及多次住院史、潮气量监测200mL、血气示pH7.20、神志差等，但非禁忌，仍可尝试 NIPPV前均应作好紧急气管插管准备 气道选择（续） 矛盾点 气管插管 相对无创、患者舒适度低、不利于口腔护理、需持续镇静、气道阻力高、分泌物清除较困难、脱机拔管困难大、危险度高 气管切开 相对有创、有出血等风险、痊愈后疤痕、影响再次发作时的治疗、但无上述不利 策略 估计患者预后，如估计机械通气短期内无法撤除，则尽早切开 如估计1周左右能脱机，则尽量不切开 如脱机拔管不顺利，可考虑有创-无创序贯性脱机 高危患者尽早切开 氧浓度设置 矛盾点 高氧导致患者中枢呼吸驱动降低 低氧不利于患者基础状态的改善及感染控制 策略 急性期应维持较高的氧饱和度，以减少患者应激，有利于患者恢复 病情稳定后逐渐降低患者吸入氧浓度，以利于脱机拔管 低流量吸氧并非僵化指标，患者氧饱和度监测及实际呼吸状态是指导吸氧浓度的指标 PEEP的设定 PEEP的作用 PEEPi 的测定 PEEP一般设定为PEEPi的70~80% 无法测定时的处理 脱机困难 诱发因素的去除 全身状态改善 逐渐降低呼吸机支持水平 降低呼吸熵 重组人生长激素使用 允许一定的高碳酸血症存在 反复感染难以控制 足量合理使用抗生素 尽可能经肠营养 防止交叉感染 足够的营养支持及免疫调节 忽略细菌定植 * * 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Proportion of 1965 Rate 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 –59% –64% –35% +163% –7% Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes 慢性支气管炎 肺气肿 哮喘 COPD 气流受限 1 11 2 3 5 4 6 8 7 9 10 28% 11% (n = 280) 27% 34% GSK, Data on file Reversible defined as ≥ 12% and 200 ml increase in FEV1 n = 815 Both Neither Salbutamol only Ipratropium only (n = 217) (n = 225) (n = 93) = 73% * * * 理想的氧浓度设置