消化道出血 2.docVIP

一、概念 上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围 。 上消化道大出血：指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％ 二、病因：食管疾病；胃、十二指肠疾病；肝、胆道疾病；胰腺疾病；全身性疾病 食管疾病：食管曲张静脉破裂、食管炎、食管溃疡食管癌、贲门黏膜撕裂综合征 胃、十二指肠疾病：急性糜烂性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃动脉硬化、胃血管发育不良 肝、胆道疾病：肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指肠，造成呕血或便血。如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊，胆道结石，胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出血。 胰腺疾病：胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌 全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化 血液疾病：白血病、再障、ITP 尿毒症 结缔组织病：SLE 急性感染 应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等 急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎 三、最常见的病因：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌 四、临床表现：呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症4、发热5、血象 呕血、黑便 1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 失血性周围循环衰竭 1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg以下，呈休克状态； 4、老年人死亡率高 发热 1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3-5天； 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高 3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。 血象 1、失血性贫血，正细胞正色素性 2、出血3-4小时以上才出现贫血； 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 4、出血后2-5小时，白细胞可达10-20Ⅹ109/L；血止后2-3天恢复正常： 与下消化道出血鉴别 鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 肝胆疾患或呕血史 多有下腹部疼痛及排便异常病史或 便血史 出血先兆 上腹部闷胀，疼 痛或绞痛， 中、下腹不适或下坠，欲排大便 恶心 出血方式: 呕血伴柏油样便血 便血，无呕血 便血特点：柏油样便，稠或成形，无血块 暗红或鲜红，稀不成形，大量出血时 可有血块 失血量估计 大便潜血阳性（＋）：出血量 ＞5ml 黑便： 出血量＞50ml 呕血： 出血量＞250ml 出血量 ＜500ml 无症状（或轻头晕、口渴）、血压无变、脉率 稍快＜100次/分、血色素不降低 出血量500-1500ml、心悸、尿少、晕厥、血压＜100mmhg、脉率＞100次/分 、血色素 70-100g/l 出血量＞1500ml 休克、＜80mmhg、脉率＞120次/分 、血色素＜70g/l 出血是否停止的判断 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便， 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高提示有继续出血或出血尚未停止 出血的病因的诊断 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出