淤胆型肝炎的辨治思路.docVIP

淤胆型肝炎的辨治思路 淤胆型肝炎简介： 淤胆型肝炎又称毛细胆管性肝炎，是以肝内胆汁淤积为特征的肝脏疾病，可发生于任何一种肝炎的急性期或慢性期。其临床特征以梗阻性黄疸为主要表现，有乏力、皮肤瘙痒、肝肿大、大便呈灰白色，轻度或中度消化道症状。肝功能示直接胆红素、胆汁酸、AKP、γ- GT、胆固醇增高，血清转氨酶轻中度升高或接近正常，黄疸可持续数月至1年以上，B超及X线排除肝内占位性病变及肝外梗阻性胆汁淤积，凝血酶原活动度检测正常排除重型肝炎。本病大多数病人预后较好，部分患者因不及时治疗，长期高胆红素血症可导致肝细胞液性和凝固性坏死，演变成重型肝炎。本病发生肝内胆汁淤积的机制尚不明确，可能与毛细胆管微绒毛原发损伤有关，或者继发于肝细胞本身胆汁分泌器功能不良，引起的毛细胆管排泌功能障碍，使胆汁不能主动经胆小管排至肠道，返流至血液中所致。电镜下可见毛细胆管腔扩大、微绒毛消失，毛细胆管周围外胞浆破坏。临床上分为急性胆汁淤积性肝炎及慢性胆汁淤积性肝炎两个类型。 现代医学对本病的治疗主要是休息，加强护理、保肝、抗病毒、应用激素、苯巴比妥、熊去氧胆酸等，疗效不很满意，副作用较多，且对黄疸症状无特殊的针对性治疗。而中医学以其独特的理论体系对黄疸进行分型辨证论治，且对肝细胞损害、肝功能减退等也有改善作用，具有一定的优势。 二、中医学对本病的认识： 本病属中医“黄疸”、“瘀黄”、“黑疸”范畴。始发病因基本与急性肝炎和慢性肝炎相同，也是由湿热或湿热疫毒蕴结，肝脾肾功能失调所致。主要特点是由于脾失运化，肝失疏泄，胆失和降，毒热弥漫周身，淤滞血分，进而瘀热相结，阻滞脉络，所以黄疸色深而暗，《伤寒论》云：“瘀热在里，身必发黄”，故属于瘀热胶结发黄。另外，湿浊为患也是本病的重要病因，湿浊其性阴寒，受毒热煎熬，成为痰浊，复与毒热瘀血凝结，胶固难化，以致黄疸久治不退。本病以阳黄多见，但若患者病前脾阳素虚，或感受湿邪重于热邪，湿从寒化，困阻中州，胆液不畅，胆汁外溢而发为阴黄；或始为阳黄，治疗过程中因正不胜邪，过用苦寒等，使脾阳被遏日衰，痰湿瘀血阻络，胆汁不循常道，而转化为阴黄。 中医辨证及治疗： 由于黄疸是本病的主要症状，辨证除分析气血失调及肝脾肾亏损情况外，应针对黄疸加深的原因，认真辨认毒热、血瘀、湿浊、寒湿、痰浊的胶结和轻重。本病黄疸色泽多较晦黯，这是由于瘀血阻络，痰浊凝滞，为时日久而致，多属阳黄，若为阴黄尚需参照是否显现其它阴证的证候，如口不渴、神疲困乏、舌质淡、脉虚无力等。身痒乃痰浊及瘀血结合，阻于脉络，经气不舒所致。舌苔多黄而垢腻，表示湿浊盛，舌质红为热毒盛，若淡而晦黯为阳气被遏之象，舌下脉络可见青紫迂曲怒张，为瘀血凝滞之征。脉弦缓或沉迟，弦脉主肝病，缓脉系阳气受湿浊困阻不得伸张使然。 本病的治疗以解除肝胆瘀滞，祛除黄疸，最为重要。在治疗中化瘀类中药必用，这是改善本病预后的关键。并根据脏腑气血阴阳的虚实盛衰，给于疏肝健脾、行气活血、滋养肝肾等。常用治法如下： ⑴凉血活血解毒祛：适用于本病毒热瘀滞较甚，正盛邪实，辨证属阳黄者。证见黄疸晦暗而有光泽，神疲纳差，口干苦，小便黄，大便干结或不爽，舌红苔黄腻，脉弦滑。本证最为常见，此法为治疗本病的第一要法。瘀热胶结于血分，急需凉血解毒，关幼波老先生治黄经验“治黄必治血，血行黄易却”，《读医随笔》云“治黄兼用化瘀药一、二种，如桃仁、红花、茜草、丹参”，《重庆堂随笔》云“丹参，善治血分，去瘀生新，补血生血，……逐瘀生新，性倍芎莠”，《药品化义》云：“赤芍，味苦能泻，带酸人肝，专泻肝火，肝藏血，因此清热凉血”；李时珍说：“赤芍药散邪，能行血中之滞”。中国人民解放军三O二医院以上述理论为基础，研制出重用赤芍的“赤丹退黄颗粒”，获得满意临床疗效，能显著退黄，缩短病程，在业界影响较大，各地在此基础上都有所发挥，如经验方（江苏）：赤芍60g茵陈30g 丹参、 郁金、生地、丹皮各15g大黄、甘草各10g，水煎服。腹部胀满加厚朴、枳壳、陈皮、山楂、鸡内金；纳差，恶心，呕吐加半夏、竹茹、砂仁；胁痛加延胡索、川楝子、柴胡、白芍；胃脘灼热嘈杂、泛酸者加山药、砂仁；皮肤搔痒加防风、地肤子、白鲜皮；肝郁气滞加川芎、延胡索、枳壳；脾胃虚弱加黄芪、白术、薏苡仁，肝肾阴虚加女贞子、旱莲草、枸杞子；如黄疸深重，赤芍可加大至120克。又如退高黄汤（江苏，南通）由赤芍、水牛角、丹皮、桃仁、红花、三棱、当归、黄芪组成，能活血散瘀解毒，改善酶的活性，疏通胆道，促进黄疸消退，方中少佐黄芪，暗合仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意，以益气健脾，阻断传变，且能佐制大量凉血药物的苦寒之性，助其散瘀之能。 ⑵温阳化湿祛瘀法：适用于本病脾阳不足，寒湿蕴结，痰瘀阻络而发黄，辨证属阴黄者，证见黄疸晦暗如烟薰，脘腹胀闷，口淡不渴，神疲，大便搪泻，畏寒，舌质淡黯，苔白腻，脉