内科-肺炎肺脓肿20120301课件.ppt

一、细菌性肺炎 1、极少发生脓肿 2、铁锈痰，无臭味 3、X线示肺叶或肺段实变，无空洞 4、青霉素治疗有效，愈后不留疤痕 鉴别诊断 二、空洞型肺结核继发感染 1、起病缓，病程长，常有结核中毒症状 2、X线显示空洞壁厚，洞内多无液平，周围有结核浸润病灶，肺野内有结核播散病灶。 3、痰结核菌阳性 4、抗炎治疗后，胸片可显示纤维空洞及周 围卫星灶 鉴别诊断 阻塞性肺炎： 1、常局部反复感染 2、形成肺脓肿时间长 3、全身中毒症状不明显 4、抗炎效果差，病变吸收缓慢 5、可找到癌细胞 鉴别诊断 三、支气管肺癌 1、起病缓慢，多无全身感染中毒症状 2、X线示空洞为厚壁、偏心、无液平、内壁凸凹不平、肺门淋巴结肿大。 3、痰脱落细胞，纤维支气管镜检查 鉴别诊断 癌性空洞： 三、支气管肺癌 四、肺囊肿继发感染 1、缺乏明显中毒症状，痰量不多 2、X线显示囊肿呈圆形，壁薄光滑可见液平， 周围炎症反应轻 鉴别诊断 治疗原则 抗感染 引流 支持疗法 早期和彻底治疗是根治的关键 一、抗感染 1、抗菌药物： 吸入性肺脓肿：青霉素、克林霉素、甲硝唑 血源性肺脓肿：耐β－内酰胺酶的青霉素类或头孢菌 素，MRSA——万古霉素 阿米巴肺脓肿：甲硝唑 G－杆菌肺脓肿：二、三代头孢菌素、喹诺酮类，可连 用氨基糖苷类 2、疗 程: 8-12周 3、停药指征: X线上空洞和炎症消失，或仅有少量 稳定的残留纤维化 二、引 流 体位：使脓肿处于最高位置，每日2-3次， 每次10-15分钟 配合：祛痰药、支气管舒张药 纤维支气管镜冲洗及吸引 三、支持疗法 ⒈增加营养 ⒉小量间断输血 1、病程3个月以上，内科治疗无明显吸收者 2、危及生命的大咯血，内科治疗无效 3、伴有支扩、支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸冲洗效果不佳者 4、支气管阻塞，限制气道引流 手术适应症 四、外科治疗 初始治疗有效（48～72h）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果。 初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院。 ?无效（72h后）或一度有效复又恶化 药物未覆盖致病菌或细菌耐药 特殊病原体感染 并发症或存在影响疗效的宿主因素 非感染性肺病误诊肺炎 ?搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察 严重程度评估 病原体确定 治疗 痰 气管镜（毛刷、活检、灌洗） 血液 胸腔积液 穿刺活检 广谱强力抗菌药物（覆盖：革兰阴性菌、金葡菌） 根据药敏结果调整抗菌药物 全身支持治疗 概 念 1、肺组织坏死形成的脓腔 2、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰 3、空腔、液平 [病因和发病机制] 根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型 一、吸入性肺脓肿 ⒈致病菌： ⒉发病机理： ⒊好发部位： 常为单发性，好发于右肺 病原体经口、鼻、咽腔吸入致病 多为厌氧菌 ⒈某些肺部疾病基础上继发感染所致 ⒊肺邻近器官化脓性病变 ⒉支气管异物气道阻塞 败血症 肺脓肿 ⒈感染灶 ⒉致病菌： ⒊好发部位： 以葡萄球菌、链球菌多见 两肺外围多发病灶 病 理 肺部化脓性、坏死性炎症 感染物 细支气管阻塞 肺脓肿 ⒈急性肺脓肿 小血管炎性栓塞 空洞、液平 病 理 炎症持续存在 成纤维细胞增生 厚壁空腔 肉芽 组织增多 ⒉慢性肺脓肿 病 理 3.脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘 4.局部支气管扩张 5.反复咯血的病理基础 痰中带血、少量咯血：肉芽组织血管丰富 中等量 、大量咯血：血管瘤 临床表现 ㈠急性吸入性肺脓肿 发病前多存在诱因（手术、醉酒、脑血管病等） 畏寒、高热、精神不振，食欲下降、全身乏力 ⒈全身感染中毒症状： ⒉呼吸系统症状： ⑴咳嗽、咳痰，第10~14天突然咳出大量脓臭痰 ⑵胸痛 ⑶咯血 ⒊体征： ⑴与肺脓肿大小、部位有关 ⑵湿罗音 ⑶实变体征 ⑷空瓮音 ⑸并发胸膜炎时，可闻及胸膜磨擦音或呈胸腔积液体征 临床表现 急性吸入性肺脓肿 ㈡ 慢性肺脓肿： 慢性咳嗽，咳脓痰，反复发热和反复咯血 可有杵状指（趾）、消瘦、贫血 ⒈症状： ⒉体征： 临床表现