疑难病例讨论狂犬病21课件.ppt

既往史： 10年前曾被狗咬伤未特殊处理. 5月前在当地医院行腹腔镜下胆囊切除术； 5月前曾被狗抓伤手背 相关化验 2012-11-15 血小板：88×109/L 肌酐：247Umol/L Na：158mmol/L cl：108mmol/L 丙谷转氨酶：3160U/L 凝血时间：19.9s 病情发展 11-15- 22：50入科，立即给予鼻导管吸氧8L/分，多巴胺100mg配置泵入，补液治疗 急配1200ml血浆 2012-11-16 腰穿：颅内压300cmH2o 请神内会诊，建议脱水治疗。 2012-11-17 无尿——呋塞米 烦躁——右美托咪定镇静 2012-11-17-18：45 患者心率突然下降为40次/分，血氧饱和度下降，血压测不到，立即给予心肺复苏 通知麻醉科给予气管插管接呼吸机辅助呼吸 静推肾上腺素 调节多巴胺，去甲肾剂量 按压30分钟，家属放弃。 狂犬病并发症 1、颅内压增高； 2、下丘脑受累致抗利尿激素分泌过多或过少 3、自主神经功能紊乱引起高血压、低血压； 4、心律失常(室上性心动过速/过缓，甚至停搏)或体温过低 5、痉挛常见，可为全身性或局灶性； 6、呼吸功能紊乱，如过度通气和呼吸性碱中毒； 7、后期也会发生进行性缺氧。（有关报告的并发症还有充血性心力衰竭、急性肾衰、上腔静脉血栓形成、肺或泌尿系统的继发性感染以及胃肠道出血。） 传播途径 主要通过被患病动物咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入人体。 粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结合膜被病兽唾液沾污，肛门粘膜被狗触舔等，均可引起发病。 也可由染毒唾液污染外环境（石头、树枝等）后，再污染普通创面而传染。 [实验室及其他检查] 1．血象 ：白细胞总数12～30×109/L不等，中性粒细胞多 在80%以上。 2．免疫学试验 （1）荧光抗体检查法：检查狂犬病毒抗原。 （2）未接种狂犬疫苗的患者，中和抗体检测有 诊断价值。 3、病毒分离：病人唾液、脑脊液或死后脑组织混悬液可接种动物，分离病毒 4、内基小体检查：从死者脑组织作病理切片，检查内基小体，阳性率约70～80%。 典型狂犬病分期表现（四期） 1. 潜伏期：(平均约1-3个月)，在潜伏期中感染者没有任何症状。狂犬病的潜伏期波动最大，可从6天、12天到1年或5年以上，一般是2周到3个月内发病，99%在1年内发病， 2. 前驱期：感染者开始出现全身不适、发烧、 疲倦、不安、被咬部位疼痛、感觉异常等症状。持续1～4日。 典型狂犬病分期表现（四期） 3. 兴奋期：患者各种症状达到顶峰，出现精神紧张、全身痉挛、幻觉、谵妄、怕光怕声怕水怕风等症状，常渴极而不敢饮，饮后亦无法下咽，因此狂犬病又被称为恐水症，患者常常因为咽喉部的痉挛而窒息身亡。持续1～3日。 4.昏迷期：如果患者能够渡过兴奋期而侥幸活下来，就会进入昏迷期，本期患者深度昏迷，但狂犬病的各种症状均不再明显，大多数进入此期的患者最终衰竭而死。持续6～18小时。 （一）一般处理 单间隔离病人，医护人员最好是经过免疫接种者，并应戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排泄物须严格消毒。避免不必要的刺激。 （二）加强监护 患者常于出现症状后3～10日内死亡。致死原因主要为肺气体交换障碍、肺部继发感染；心肌损害及循环衰竭。因此，必须对呼吸、循环系统并发症加强监护。 （三）对症处理 补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡；对烦燥、痉挛的病人予镇静剂，有脑水肿时给脱水剂。必要时作气管切开，间歇正压输氧。有心动过速、心律失常、血压升高时，可应用β受体阻滞剂或强心剂。 （四）高价免疫血清与狂犬病疫苗联合应用 高价免疫血清10～20ml肌注，也可半量肌注，另半量在伤口周围浸润注射，同时行疫苗接种。 （五）干扰素 可试用。  营养失调 遵医嘱鼻饲或者静脉补充营养，供给足够的热量蛋白质和维生素。 体温过高 与病毒有关 医护人员的职业防护 约束带的使用 1.做到有效安全的使用 2.肢体处于功能位 3.观察皮肤情况 口罩和防护镜的使用 使用外科口罩，按时更换。 在操作前准确进行评估是否使用防护镜 如有污染及时更换 隔离衣和手套的使用 在进入病房时穿隔离衣，出病房时脱隔离衣 使用手术手套，并将袖口包紧。 洗手 流动水洗手，严格执行手卫生，进行七步洗手。 讨论时间1.如果再次收治类似病人，我们 应该怎么做？2.怎样加强护理预见性？ 请您提出宝贵意见 如有污染及时更换 * * ICU疑难病历讨论 地点：ICU示教室 讨论目的 ?? 狂犬病患者的护理措施 明确狂犬病的预防 认识狂犬病的症状 预防和职业防护